医保报销审核工作总结

医保报销审核工作总结范文（通用10篇）

　　时光如流水般匆匆流动，一段时间的工作已经结束了，回顾这段时间，我们的工作能力、经验都有所成长，是时候认真地做好工作总结了。怎样写工作总结才更能吸引眼球呢？下面是小编收集整理的医保报销审核工作总结范文，仅供参考，欢迎大家阅读。

　　医保报销审核工作总结 1

　　20xx年，在县医疗保险中心的正确领导和帮助下，在院领导的高度重视与大力支持下，在全院医务人员的共同努力下，我院以全心全意服务于广大的参保患者为宗旨，团结协作共同努力，圆满的完成了全年的医疗保险工作，现就这一年的工作做如下总结：

　　一、配备优秀人员，建立完善制度

　　医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，为广大的参保人员服务不应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务的工作队伍。因此院领导组织了精干的人员进行此项工作，并成立了以副院长暴艳梅为组长，组员：陈萍、王彬、陈智、等人组成医保工作小组，负责患者日常诊疗及信息录入、上传等工作。院领导为了保证基本医疗参保人员在我院就诊的质量、方便患者就医、保证医保患者利益，不断加强管理，随时查找问题，发现问题及时改正，尽可能杜绝医疗纠纷和事故的发生。

　　二、认真完成工作任务

　　医院高度重视医保工作，使参保患者利益得到充分保障。这一年我院按照医保相关政策的要求认真工作，诚心为患者服务，圆满的完成了各项工作，20xx年我院共收住院医保患者8人次，总住院天数：113天，住院总收入23584.30元，其中药品费用：22039.60，门诊人次：139人，门诊医疗费用总计7587.46元。

　　三、提高诊疗水平

　　树立良好的'服务理念，诚信待患为了让患者满意在医院，放心在医院，院领导经常组织行风学习与讨论，增强全院医务人员的服务意识，开展了创建患者放心满意医院活动为了能够对每一位患者进行合理有效的施治。我院要求职工不断加强业务学习，并不断送人到上级医院学习进修、要求每一位医生都购买华医网站学习卡，并认真学习上面的内容。通过各种方式的学习使医务人员诊疗水平不断提高。同时要求每一位职工礼貌行医，态度和蔼，自觉自愿遵守医德规范，使我院医务人员服务态度不断得到改善，为每一位就诊患者创造了一个良好的就医环境。

　　为了实现就诊公开化、收费合理化的承诺，我院把所有服务内容及收费标准公开，把收费标准及药品价格制成公示板悬挂在门诊大厅两侧。

　　我院还对就诊患者实行首问负责制，每位来院患者问到每一个医务人员都会得到满意答复。院领导及医院科室负责人经常对住院患者进行探望，询问病情，询问对医院的要求及意见。严格执行国家及发改委的各项收费政策，准确划价、合理收费。及时、准确上传患者就诊信息。医院实行了科学化及自动化管理，电脑收费，给住院患者提供出院清单，把每天发生的费用情况打印后交到患者手中，各种费用一目了然，免除了患者很多的麻烦和不必要的担心，增加了收费的透明度。

　　院领导经常深入病房之中监督医生服务质量，杜绝了冒名住院、分解住院及未达标准收治住院、串换药品及诊疗项目、串换医疗服务设施、串换病种、乱收费、分解收费等违法违规行为的发生。做到专卡专用，严把出入院关。年底我们对来院就医的医疗保险患者进行服务调查，反馈信息：患者及家属对医院医保工作给予很高的评价，总满意率达到98%以上。

　　这一年我们医保工作取得了一定的成绩，同时也存在一些问题：由于基药的影响，住院病人数有所下降，但我们深信在新的一年里，在医疗保险中心的大力支持下，院领导的正确领导下，我们将会利用有限的药品，服务于无限的患者，加大医改政策的宣传力度，把来年医保工作完成的更加出色，造福所有来诊的参保患者。

　　医保报销审核工作总结 2

　　今年以来我区医疗保险工作，在市、区的有关部门和领导的支持关心下，取得了一定的成绩，城镇医保工作进展良好，医疗救助工作全面展开，医疗保险做为社会福利事业越来越多地受到社会的普遍关注，医疗保险已构成社会保障的重要方面，而得到了社会的普遍认可。回顾5个月以来的工作，可以说是工作扎实，效果明显，群众满意，其主要工作完成如下：

　　1、开展了对参保资源的情况调查。按市局的有关要求，从今年4月份开始，我们对全区的各类人员参加各种医疗保险情况进行入户调查。通过调查，我们掌握相关业务的第一手资料的同时，也增加了全区医保工作人员的工作责任心和使命感。

　　2、开展完善医保经办管理办法征求意见活动。随着，医疗保险工作的不断深入，人们对医疗保险工作的要求与期望也愈加强烈。按市局的统一布属，我们与局领导先后四次到基层企业、街道走访调研，收集建设性的意见有二十六条，改进工作方法和办事程序等方面的建议十三条，为促进基层单位和上级决策部门的工作改进提供了条件。

　　3、开展制定工作目标责任分解工作。为了更好地完成全年工作任务，我们将今年市里下达的.78320人工作任务全部进行分解，制定责任工作目标下达到民政，教育局和各个街道办事处。做到责任落实到人，为确定全年工作任务完成打下了基础。

　　4、开展信访疑难案件调查处理工作和答复人大代表和政协委员提案议案工作，几个月以来我们先后与有关部门合作，妥善处理了世博集团，洮昌街道办事处、辽沈街道办事处等单位信访疑难案件。四次答复了人大代表和政协委员有关农民工参加医疗保险、困难企业职工参加医疗保险等方面提案议案。多次接待了大北、洮昌办事处和三产办等转属企业退休职工因医保问题，而引发的群体上访事件。

　　5、开展了医疗保险业务培训与宣传活动，为提高群众对医疗保险的认知和参与程度，较快适应新形势下的医疗保险工作的新要求，我们通过月例会和周检查等形式开展了有针对性业务培训活动，尽快提高工作人员的业务能力，通过发放宣传单，印制宣传标语，制作展板等形式，宣传新的医保政策，使群众对医保有了更深的了解。

　　医保报销审核工作总结 3

　　半年来，在县新农合管理办公室和医保办的正确指导下，在我院职工的共同努力下，我院的新农合及医保管理工作得到了顺利实施，给参保人员办了一定的实事，取得了的一定的成绩，缓解了参保人员的“因病致贫，因病返贫”的问题，有效减轻了病人家庭的经济负担，让参合农民得到了实惠，极大的方便了参保人员就医，维护了广大干部职工和农民的切身利益，满足了参保患者的医疗需求。

　　一、政治思想方面

　　认真学习十八大会议精神及邓小平理论，全面落实科学发展观，认真开展“6S”、“争优创先”、“三好一满意”活动，贯彻上级及院里的各种文件精神并积极落实到位，学习医院工作规划，制定科室内部工作计划，使各项工作有条不紊，不断提高自己的思想政治觉悟，廉洁自律，遵守卫生行风规范，自觉抵制行业不正之风，以提高服务能力为己任，以质量第一、病人第一的理念做好服务工作。

　　二、业务工作方面

　　1、认真执行县新农合及医保办的'有关政策，根据每年新农合管理办公室及医保办下发的新文件及规定，我们及时制定培训计划，按要求参加县新农合办及医保办组织的各种会议，不定期对全体医护人员，财务人员进行相关知识及政策的宣传学习，使有关人员能够正确理解执行上级各项决议文件，合作医疗实施办

　　法以及相关规定，使其对报销比例，报销范围，病种确实熟练掌握。

　　2、对住院病人的病历及补偿单据每月进行抽查，对发现的有关问题及时向科室反馈，提出原因并加以整改。

　　3、坚持首诊负责制，加强了住院病人的规范化管理，对住院患者实行医疗和护理人员双审核制度，认真审核参保患者医保卡，身份证及户口薄等有关信息，严格掌握入、出院指证和标准，坚决杜绝了冒名顶替住院和挂床住院等违反新农合政策的现象发生，严格执行诊疗常规，做到合理检查，合理用药，合理治疗，住院病人一览表，床头牌，住院病历上均有新农合标识，及时向参保患者提供一日清单和住院费用结算清单，对出院病人，即时出院，即时报销。

　　4、为方便群众就医，设立了新农合及医保报销窗口，张贴了就医流程，报销范围，报销比例。在我院的院务公开栏公布了我院的服务诊疗项目及药品价格和收费标准，增加了收费透明度，公开了投诉电话，对出院病人的补偿费用实行了每月公示，提高了新农合基金使用透明度。

　　5、20xx年1-6月份我院新农合补偿人数：3278人，费用总额：10246519元，保内总额：8180922元，应补偿金额3074455元，次均住院费用：312584元(其中：河东区补偿人次90人，总费用308933元，保内费用：245856元，应补金额98250元次均费用：3432.58元)我院20xx年上半年新农合收入与20xx年同期比各项指标增幅情况：

　　认真贯彻上级及院里的各种文件精神并积极落实到位，20xx年上半年医保住院患者1872人，20xx年1-6月份住院患者192人，20xx年上半年医保住院病人比20xx年同期增加5人，住院增长率为：2.67%。

　　三、存在的问题与不足

　　由于思想重视程度不够，管理不规范，次均住院费用增长控制还是不够严谨，侧重追求经济利益，对患者没有严格做到合理检查，合理治疗合理用药，合理收费

　　四、下半年工作计划

　　1、继续做好与县医保办、新农合办、医院等三方协调和上传下达的工作。

　　2、围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保中心、新农合、医院和患者三方达到共赢。

　　3、严把参合、参保患者证件核查关，坚决杜绝借证住院、套取医保、新农合管理基金的行为发生。

　　4、继续加强对全院医务人员进行医保、新农合政策宣传以及相关知识的学习和培训，不断提高医保、新农合工作的制度化、信息化、规范化管理水平。

　　我院新农合、医保管理工作，还有很多不足之处，在今后的工作中要认真学习和落实上级医保、新农合政策。立足岗位，认认真真做事，扎扎实实工作，明其职，尽其责。为我院新农合、医保工作的持续健康发展做出应有的贡献。

　　医保报销审核工作总结 4

　　我于20xx年8月1日正式投入到医院的医保管理工作中，在四个多月的医保审批前的准备工作中，在医保中心的精心指导下，在沈总的大力支持下，在院长的高度重视下，在全院人员的积极配合下，初步完成了医保审批前的准备工作，现将具体工作情况做如下总结:

　　对内工作总结

　　一、规范管理，认真执行医保政策

　　医保的概念对于我院来说是比较陌生的，长时间以来，人们习惯于没有条款约束的工作和收费观念，要想顺利地改变这种状态，需要花费很大精力，尤其是执行具体政策方面也会受到阻力，医保知识培训和考核是增加员工医保意识的最好办法，今年8月6日进行了首次全员医保知识培训，培训完毕，进行摸底考试，收到的效果较好。在以后的时间里陆续进行4次培训和多次一对一培训，例如：实名制就医问题、各类参保人员的报销比例、如何正确开具处方、下达医嘱;医保病历规范书写等相关医保知识，通过培训，改变了全员对医保知识的理解，增强了医保观念，也消除了我对申请医保后能否正确执行医保政策的顾虑，增强了工作的信心。

　　严格监督并执行医保政策，在实际运作中不违规、不替换项目、不跨越医保红线，做守法、诚信医保定点医疗机构是医保工作的努力方向，在上述思想指导下，我们医保小组成员，紧锣密鼓，加班加点对与发生费用的'相关科室进行监督、检查和指导，8月1日至12月1日期间，初审归档病历161份(其中含8月份之前病历2份)，复审病历161份(初审不合格病历返回病区修改再审核)。

　　审核门诊处方840张，其中：西药处方616张(7月-xx月)，不合格处方281张，修改西、成药处方189张,协助医生修改处方92份。审核中草药处方：442张(8月-12月)，不合格处方178张，修改中药处方xx张(一部分是无资质医生打印并签字问题无法修改)。处方不合格原因有诊断与用药不符;用法、用量不符;总量超量;诊断名称错误;诊断不明确;无资质医生签字;医生的诊疗范围不符(超范围行医);使用其他医生工作站下达医嘱等，目前关闭了不合格的工作站，避免了违规操作。对于病历和处方审核需要花费很多精力，尤其是反复修改中需要有很强的耐心和细心，本部门的xxx不厌其烦，每次都会与临床医生做耐心细致的解释工作并做好记录，从无怨言。

　　二、按医保要求进行HIS系统初步改造

　　我院HIS系统是由深圳坐标软件开发有限公司提供的工作站操作系统，这套系统离北京医保要求相差甚远，系统内的内容、模块需要不断完善和改造，才能够达到北京市基本医疗保险要求，网管xxx、xxx每天巡回在各个科室，发现问题及时解决，各科出现技术性的问题时二位网管也会随叫随到，现就HIS系统问题做如下汇报：

　　1、首先，实现了两次HIS系统升级和医保的部分功能。如医嘱的开药和时间相对应，解决了长时间来难以解决的问题。增加了系统中医保患者与自费患者分别标识并同时出具正方和地方的功能。

　　2、在物资库房的问题上，把卫生材料与办公耗材分开维护，极大地方便了库管管理工作，提高了库房的工作效率的同时也规范了医生工作站的物品显现。

　　3、在院领导的指挥下，迁移了一楼机房，使机房能容纳更多的设备，能进行更多的人工调式，同时增了新的机柜，电源，保障了医院的机房能满足二级医院的要求，满足医保验收的要求，确保了医院数据安全。

　　4、自主开发并安装了医保触摸屏系统，系统内包括医院简介、医师介绍、医保就医流程、医保收费目录、医保药品目录、医保报销比例及医保至北京市所有参保人员的一封信，整套系统为医院节省了近两万元的费用。

　　5、走流程，找差距，对全院医务人员进行HIS系统使用培训，一对一培训药房员工录入新到货药品、培训采购员维护药品进货单，出库单，并验证数据的准确性、培训住院医生及门诊医生如何正确下达医嘱。在完善HIS系统的同时，完成了医院员工提出的新需求，例如在遇到输液医嘱时，打印处方同时出输液单，并解决了住院医嘱不能将格式对齐的问题、检验科系统内增加了新的检查内容、药房药品库存不足时不可以透支开药、修改药品加价率等问题。

　　6、系统中修改了年龄格式、中药处方格式(一张处方能容纳32味药)、西药及中成药处方格式、隐藏了医嘱单上的草药明细、住院费用清单眉栏上增加了费别、入出院时间、住院总天数，且总天数由入院时间+出院时间自动形成，改变了以往由结账时间决定出院时间的错误问题。

　　7、住院清单内增加了单价栏、项目或药品费别(无自付、有自付、全自付)

　　8、完善了诊断库的标准诊断名称，从新维护了三大目录库名称和医保编码。

　　9、门诊要有用药超量限制权限。门诊医生工作站打印处方时增加了错误提示窗口。

　　10、限制了在历史交易中随意更改处方信息(如调出历史患者删除或退费或修改处方)的问题。

　　11、在陈总按排下，以最快的速度修复了彩超室的仪器设备，使医院的彩超设备能正常运转。节省了院外聘人的劳务开支。

　　这次His系统的部分改造是一项非常重大的工程，给全院各部门带来诸多不便。医保办经过多次调试、修改，现基本规范了系统内的各个环节，也充分体现了医院团结协作，精诚奉献的精神风貌。尤其是网管王小东、庞鑫，每天忙碌在全院的各个部门之间，甚至多次加班到20:00才离开工作岗位，从未因加班而提出过任何要求。

　　三、院内医保基本设置：

　　设计了各科上墙制度牌、医保收费标识牌、医保温馨提示牌、价目公示牌、报销比例展示牌、就医流程图、代开要规定、医保投诉箱及投诉电话等，并将上述内容做成了成品摆放相应的位置。

　　四、不断学习、随时掌握医保新动向：

　　医保办人员随时参加医保中心举办的会议及业务组件培训，实时掌握医保新动向，会后及时传达医保新政策，了解临床医务人员对医保制度的想法，进行沟通协调，并制定相应的医保制度。

　　五、实时掌控物价

　　1、医保办需做出院患者的病案审核及清单核算，做到病程、医嘱、清单及所有治疗、理疗单据相符，用药合理，自费部分有告知书。

　　2、实时维护医保三大目录库。本院新增项目及时维护。掌握药品、诊疗项目、服务设施的价目情况，随时调整物价，做到票物相符，经得起检查。

　　六、医保审批前的准备工作：

　　制定医保审批前的工作进度，按进度表进行医保各项准备：成立了医保领导小组(发有红头文件，有成员、制度、职责)、物价领导小组(发有红头文件，有成员、制度、职责)、信息科(发有红头文件，有成员、制度、职责)，建立了医保管理制度和职责，按医保相关条款准备各种申报资料和各职称花名册，已于20xx年12月19日准确上报到朝阳区医保科。医保现场检查准备工作还将继续，按相关条件反复审核，争取在医保检查时一次过关，早日加入医保定点医疗机构。

　　七、医保办的工作与各科室的关联：

　　医保管理工作比较繁琐，牵扯的面比较广，涉及的问题比较大，医保管理中，各科室离不开医保办的指导，医保办的工作同样离不开各科室的配合。在实际工作中，在与相关科室沟通中，在某些问题的观点上经常会产生矛盾，每次遇到阻力都离不开尹祥洲院长的协调和解决，在此，感谢尹院长对我部门的鼎力支持和帮助，也正因如此，医保成绩才得以初步显现。

　　医保报销审核工作总结 5

　　20xx年，在院领导的正确领导下，在科室工作人员的大力配合下，认真执行各项医保、农合管理政策，加强医保农合工作监管，努力为临床一线服务，圆满完成了各项工作任务，现总结如下：

　　1.根据二级综合医院评审标准实施细则的要求，修订完善了医保、新农合工作管理制度和工作职责，出台管理办法和考核评分细则，实现了对业务科室的量化管理，动态管理，规范医疗服务流程，提高医疗服务质量。

　　2.加强医保农合工作日常监管，科室人员定期深入病房，对病人的合理检查、合理用药、合理收费及知情同意权的执行情况进行检查，动态监控科室现运转病历和归档病历质量，并将检查结果反馈到各科室，实现工作质量持续改进。

　　3.加强政策宣传，努力为临床一线服务，定期深入病房，为医务人员提供政策咨询，以病人为中心，认真处理病人的`咨询和投诉，及时维护农合字典，提高住院患者报销比例。

　　4.做好生育保险和工伤保险工作，我们严格按照县医保中心下发的文件精神及管理规定，制定相应管理措施，合理收治门诊及住院患者，做到合理检查、合理用药、合理治疗、为参保患者提供优质医疗服务的同时，有效控制了医疗费用。同时密切联系临床科室，积极为重大疾病患者实医疗救治，确保重特大疾病患者报销比例达70%以上，大大减轻了重大疾病参合患者的经济负担。

　　医保报销审核工作总结 6

　　一年来在我院领导高度重视下，按照社保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成效，现将我院医保工作总结如下：

　　一、领导重视，宣传力度大

　　为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动

　　一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。

　　二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。

　　三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的'发生。

　　四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

　　二、措施得力，规章制度严

　　为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院:

　　一是在院外公布了医保就诊流程图，医保病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。

　　二是配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。

　　三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。

　　四是进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。

　　五是医院职工开展星级服务，刷卡制度，以文明礼貌，优质服务，过硬技术受到病人好评.

　　为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际

　　一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。

　　二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我院未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。

　　三、改善服务态度，提高医疗质量。

　　要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

　　在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展作出贡献。

　　四、下一步工作要点

　　1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。

　　2、做好与社保局的协调工作。

　　3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。

　　医保报销审核工作总结 7

　　今年以来，我社区紧扣社区居民根本医疗保险工作“保障民生”的主题，紧紧咬住目标，积极创新工作措施，各项工作取得了肯定成效。

　　一、组织领导到位

　　社区党委、政府马上召开党政联席会，经过讨论打算成立了xxx社区社区居民根本医疗保险工作领导小组。分工明确，任务到人，一级抓一级，层层抓落实，为社区居民根本医疗保险供应了有力的保证。

　　二、宣传发动到位

　　为使我社区社区居民根本医疗保险工作深入群众，做到家喻户晓，社区党委、政府不断加大宣传投入，并利用社区作为首要宣传阵地，设立政策询问台，印制和发放宣传单、宣传册共3千余份，从而大大提高了广阔人民群众的知晓率和参加率。

　　三、成效显著

　　社区居民根本医疗保险工作今年三月下旬才正式启动，旗里下达我社区的任务数是880人。由于时间紧，任务重，为使我社区该项工作稳步推动，真正落到实处，社区党委、政府屡次开会讨论切实可行的方法和措施，八个月来，通过大家的共同努力，实际完成888人，完成规划的100.91%。

　　四、存在问题

　　通过大家的全都努力，虽然已按时完成上级下达的任务数。但是经过半年来的工作，我们也惊喜的发觉，广阔人民群众对社区居民根本医疗保险有了初步的`熟悉，而且扩大了影响面，为将来的工作开展奠定了很好的根底。社区居民根本医疗保险工作开展的不尽如人意，主要存在以下问题。

　　1、群众的熟悉不到位

　　对于广阔人民群众来说，社区医保究竟是个新奇事物，要承受必定需要一个过程。

　　2、宣传力度不到位

　　众所周知，由于我社区的特别状况，区域面积较大，在短期内很难宣传到位，从而影响了参保对象的数量。

　　医保报销审核工作总结 8

　　20xx年，我院在医保中心的领导下，依据《铁路局医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议书》与《城镇职工根本医疗保险治理暂行规定》的规定，仔细开展工作，落实了一系列的医保监管措施，标准了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了效劳态度、条件和环境，取得了肯定的成效，但也存在肯定的缺乏，针对医疗保险定点医疗机构效劳质量监视考核的效劳内容，做总结如下：

　　一、建立医疗保险组织

　　有健全的医保治理组织。有一名业务院长分管医保工作，有特地的医保效劳机构，医院设有一名特地的医保联络员。

　　制作标准的患者就医流程图，以便利广阔患者清晰便捷的进展就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广阔患者明白自己的就医流程。

　　建立和完善了医保病人、医保网络治理等制度，并依据考核治理细则定期考核。

　　设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉询问电话，定期发放医保政策宣传单2023余份。科室及医保部门准时仔细解答医保工作中病人及家属提出的问题，准时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗工程价格，准时公布药品及医疗效劳调价信息。组织全院特地的医保学问培训2次，有记录、有考试。

　　二、执行医疗保险政策状况

　　20xx年6―11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人人次，支付铁路统筹基金xx万元，门诊刷卡费用xx万元。药品总费用根本掌握在住院总费用的40%左右，在合理检查，合理用药方面上根本到达了要求，严格掌握出院带药量，在今年8月份医保中心领导给我院进展了医保工作指导，依据指出的问题和缺乏我院马上实行措施整改。

　　加强了门诊及住院病人的治理，严格掌握药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有屡次犯规行为者进展严厉处理，直至停顿处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。

　　CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。

　　三、医疗效劳治理工作

　　有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

　　严格按协议规定存放处方及病历，病历准时归档保存，门诊处方根据医保要求妥当保管。

　　对到达出院条件的病人准时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。

　　对超出医保范围药品及诊疗工程，由家属或病人签字同意方可使用。

　　医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医保科依据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业学问的解释，使双方到达统一的熟悉，切实维护了参保人的利益。

　　医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品名目汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进展医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，把握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定根底。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格把握政策、仔细执行规定、精确核查费用，随时按医保要求提示、监视、标准医生的治疗、检查、用药状况，从而杜绝或削减不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避开多收或漏收费用；严格把握适应症用药及特别治疗、特别检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格把握自费工程的使用，自费协议书签署内容应明确、详细；与财务科亲密合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算精确无误等。做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核有用药是否标准；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否合理。半年来没有违规、违纪现象发生。

　　四、医疗收费与结算工作

　　严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年10月份，准时更新了20xx年医保根本用药数据库及诊疗工程价格，保证了临床记账、结算的顺当进展。

　　五、医保信息系统使用及维护状况

　　按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来，系统运行安全，未发觉病毒感染及错帐、乱帐状况的发生，诊疗工程数据库准时维护、对比。网络系统治理到位，没有数据丧失，造成损失状况的'发生。

　　工作中存在的缺乏之处：如有的医务人员对病历书写的重要性熟悉缺乏：对病情变化的用药状况记录不准时；有的对医技科室反应的检查单不仔细核对、分析，造成病历记载不完善现象；有些医生对慢性病用药范围的标准把握不清晰，间或有模棱两可的现象。对参保人群宣传不够，局部参保人员对我院诊疗工作开展状况不尽了解。这些是我们熟悉到的缺乏之处，今后会针对缺乏之处仔细学习、严格治理、准时向医保中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈标准。

　　六、明年工作的准备和设想

　　1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，协作医院质控部门考评医疗保险效劳工作（效劳态度、医疗质量、费用掌握等）。

　　2、加强医保政策和医保学问的学习、宣传和教育。

　　3、进一步标准和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。

　　4、申请每年外派2―3名工作人员到铁路局治理先进的医院学习和提高。

　　医保报销审核工作总结 9

　　一、背景

　　本年度，我负责医保报销审核工作，针对各类医疗费用报销申请进行严格把关，确保资金使用的合规性和合理性。以下是我对本年度医保报销审核工作的总结。

　　二、审核概况

　　审核数量：本年度共审核医保报销申请XX余份，涉及金额达数百万元。其中，住院费用报销占比最大，其次是门诊特殊疾病报销。

　　审核流程：我按照公司规定的'审核流程，对每一份报销申请进行逐一审核。首先核对申请人的身份信息、医疗证明和费用清单，确保真实有效；其次，参照医保政策规定，判断费用是否属于报销范围；最后，对报销金额进行核算，确保准确无误。

　　三、工作成果与亮点

　　提高工作效率：通过优化审核流程，采用电子化审核系统，我成功提高了审核效率，缩短了报销周期，为患者提供了更便捷的服务。

　　严控报销风险：在审核过程中，我严格把关，成功识别并防范了多起冒领、虚报等违规行为，有效保障了医保资金的安全。

　　提升服务质量：我注重与申请人的沟通，耐心解答疑问，提供政策指导，提升了患者对我司医保服务的满意度。

　　四、存在问题与改进方向

　　部分政策掌握不够深入：在处理一些复杂报销案例时，我发现自己对部分医保政策掌握不够深入。未来，我将加强政策学习，提高专业素养。

　　审核系统需进一步完善：当前使用的审核系统在某些功能上仍有待完善。未来，我将积极向公司反馈需求，推动系统升级，提升审核效能。

　　五、展望与计划

　　未来一年，我将继续致力于提高医保报销审核工作的质量和效率。计划开展以下工作：

　　加强政策培训：定期组织团队成员进行医保政策培训，提升整体业务水平。

　　优化审核流程：根据实际需求，进一步优化审核流程，提高审核效率。

　　强化风险管理：加大对违规行为的打击力度，完善风险防范机制，确保医保资金安全。

　　提升患者满意度：通过改进服务方式、提高服务质量等措施，进一步提升患者对我司医保服务的满意度。

　　医保报销审核工作总结 10

尊敬的领导、亲爱的同事们：

　　大家好！

　　时光飞逝，转眼又是一年。作为负责医保报销审核的工作人员，我有幸与各位一起见证了公司在这方面工作的不断完善与进步。在此，我想就过去一年的工作进行一次全面的总结，以便更好地为未来的工作做好准备。

　　一、工作回顾

　　过去一年，我主要负责医保报销的审核工作，包括对各类医疗费用、药品费用、诊疗项目等是否符合医保政策进行审核，确保合规、合理。具体来说，我的工作包括以下几个方面：

　　审核流程制定与完善

　　根据国家医保政策和公司实际情况，我不断完善审核流程，制定了更加详细、具体的审核标准，提高了审核效率和准确性。同时，针对不同类型费用，制定了相应的审核模板，简化了审核流程，提高了工作效率。

　　审核数据统计与分析

　　为了更好地了解医保报销情况，我对审核数据进行了详细的统计与分析。通过数据分析，我们发现了一些常见的问题和疑难点，为进一步优化审核流程提供了有力支持。同时，也发现了部分不合规的报销行为，及时进行了纠正和处理。

　　政策研究与学习

　　为了更好地掌握医保政策，我不断学习、研究相关政策法规和文件，积极参加各类培训和学习活动。通过不断学习，我不仅提高了自己的业务水平，也为团队成员提供了更好的指导和支持。

　　二、工作成果与亮点

　　在过去一年中，我取得了一些显著的工作成果和亮点：

　　审核效率提升

　　通过不断优化审核流程和制定标准化的审核模板，我们成功提高了审核效率。与往年相比，审核周期明显缩短，为患者及时享受医保待遇提供了保障。

　　审核质量保证

　　在提高审核效率的同时，我们始终注重保证审核质量。通过严格的培训和指导，团队成员的审核水平得到了明显提升。同时，我们还建立了多层次的复核机制，确保每一份报销申请都能得到准确、公正的审核。

　　患者满意度提高

　　随着审核工作的不断优化和完善，患者对医保报销服务的满意度也得到了显著提高。我们通过加强与患者的沟通与交流、提供更加人性化的服务等方式，赢得了患者的信任和支持。

　　合规意识增强

　　在工作中，我们始终坚持依法合规的原则。通过对报销行为的监督和纠正，我们有效增强了全体员工的合规意识，确保了医保资金的安全与合理使用。

　　三、存在问题与改进方向

　　虽然取得了一定的成绩，但在工作中我们也发现了一些问题和不足之处：

　　部分政策掌握不够深入

　　由于医保政策涉及面广、变化快，我们对部分政策的`掌握还不够深入。为了解决这一问题，我们将加强政策学习和培训，不断提高团队的政策水平。

　　沟通协作能力需加强

　　在工作中，我们发现与其他部门和患者的沟通协作能力还有待提高。为了改进这一点，我们将加强与其他部门的沟通交流，提高协作效率；同时更加注重患者的反馈和需求，提供更加优质的服务。

　　审核系统需进一步优化

　　虽然目前使用的审核系统已经取得了一定的成效，但仍存在一些不足之处。我们将继续投入研发力量，优化系统功能和性能，提高工作效率和准确性。

　　四、展望与计划

　　未来一年，我们将继续秉承严谨、高效、公正的原则，努力做好医保报销审核工作：

　　加强团队建设与培训

　　通过定期组织培训和学习活动，提高团队整体素质和业务水平。同时加强团队内部的沟通与协作能力培养，形成更加高效的工作氛围。

　　完善审核流程与标准

　　根据医保政策的变化和实际工作需要不断完善审核流程和标准制定更加科学、合理的审核方法提高审核效率和准确性。