医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书

　　在我们平凡的日常里，需要使用协议的场合越来越多，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。想写协议却不知道该请教谁？以下是小编帮大家整理的医疗纠纷调解协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医疗纠纷调解协议书1

　　甲方：__省__市贸易公司

　　地址：__省__市__路__号

　　法定代表人：王__ 职务：经理

　　乙方：__省__县__路__号

　　法定代表人：于__ 职务 ：经理

　　当事人双方自愿提请__市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

　　双方于20xx年3月签定购销鲜蘑合同。

　　在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。

　　双方一致同意选择__市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

　　甲方：__贸易公司（盖章） 乙方：__县__公司（盖章）

　　法定代表人：王__ 法定代表人：于__

　　附注：

　　仲裁协议书，是指双方当事人之间订立的表示自愿将他们已经发生或者可能发生的，依法可以仲裁解决的合同纠纷和其他财产权益纠纷，提交仲裁机构进行评判和裁决的.法律文书。

　　根据《仲裁法》第21条规定，当事人申请仲裁，必须订立仲裁协议。

　　仲裁协议书是仲裁协议的一种形式。

　　仲裁协议书既是争议双方当事人请求仲裁的书面意思表示，也是仲裁机构解决争议问题的前提条件。

　　写作要点

　　首部：

　　1、标题。

　　居中写明：“仲裁协议书”。

　　2、当事人的简况。

　　当事人是个人的，写明个人简况，包括姓名、性别、出生年月日、职业、工作单位及职务、住址；是法人或其他组织的，写明法人或组织名称、处所、，另行写明法定代表人或负责人的姓名、处所、另行写明法定代表人或负责人的姓名、职务。

　　称呼，各方当事人可用原合同中的称谓，也可主要重新标注甲乙丙丁各方称呼。

　　正文：

　　正文重点是有关仲裁条款的内容，按《仲裁法》第16条第2项规定有下列三项：一是请求仲裁的意思表示；二是仲裁事项；三是选定的仲裁委员会，

　　尾部：

　　1、双方或几方当事人签字盖章。

　　2、订立协议日期。

医疗纠纷调解协议书2

　　甲方（医疗机构）：__________；

　　地址：________________

　　乙方（患者）：________；

　　性别____；

　　身份证号：____________；

　　住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的.所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人（签章）：________

　　乙方代表人（签章）：________

　　____年____月____日

　　_____年____月____日

医疗纠纷调解协议书3

　　甲方（医疗机构）：

　　乙方（患者方）：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：

　　联系电话：

　　甲、乙双方就患者(身份证号码：)

　　于 年 月 日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的`医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、治疗经过：

　　2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　3.补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

　　4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　5.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

　　60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：(盖章)

　　乙方：(签字)(患者本人)

　　甲方代表：(签字)

　　(患者家属)

　　年 月 日

　　年 月 日

医疗纠纷调解协议书4

　　申请人***，女，***年10月15日生，汉族，**市人，住***。

　　委托代理人***，男，***年12月生，汉族，**市人，住址同上，系申请人之夫。

　　被申请人某单位

　　法定代表人**，男，该单位负责人。

　　委托代理人***，男，该院**科科长，代理权限为特别授权。

　　**市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于20xx年10月19日受理了申请人**与被申请人**市医院医疗纠纷一案，依法由调解员**主持，**参与调解。申请人委托代理人**，被申请人委托代理**参加了调解。本案现已调解终结。

　　调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述)，同意在调解中心调解。

　　在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民共和国人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：

　　一、申请人先后**次住院费用共计**元，由被申请人承担。

　　二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币***元（含被申请人前期垫付的医药费）。

　　三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。

　　四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的.所有争议全部终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。

　　五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

　　六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。

　　申请人签名：

　　被申请人签名：

　　调解员：签名：

医疗纠纷调解协议书5

　　甲方：_____医院

　　乙方：______(患者或其家属)

　　鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条 本协议相关数据如下：

　　______职工平均工资： 元

　　______城镇居民平均生活费： 元

　　______城镇居民最低生活保障金： 元

　　第二条 补偿项目及计算方法

　　甲方同意向乙方补偿下述款项：______

　　第三条 甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的'全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

医疗纠纷调解协议书6

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________身份证号：_________________

　　兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

　　二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

　　三、补偿办法

　　1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的'工资的标准（六个月以上的按一年计算；不满六个月的支付半个月的工资），一次性向乙方支付经济补偿金。

　　乙方于_____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元（大写：______整）。

　　甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。

　　2、其他：___________________________________

　　四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

　　五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

　　六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

　　七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　　九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　_____年__月__日_____年__月__日

医疗纠纷调解协议书7

　　甲方：__________医院

　　乙方：__________

　　鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受治疗，甲、乙双方因患者医疗问题产生争议。然而，双方各自愿以友好协商的方式解决纷争。在平等自愿、公正诚信的'原则下，双方依据《医疗事故处理条例》以及相关法规，在卫生协会的见证下，达成以下协议，并严格履行：

　　一、乙方基本情况：

　　姓名：__________性别：_____年龄：_____身份证号码：__________

　　二、甲、乙双方确认以下基本事实：

　　三、甲方在整个治疗过程中严格遵循国家法规及治疗常规。乙方充分了解甲方的治疗方案、并主动承担相关风险。

　　四、考虑到乙方经济困难，甲方基于人道主义原则，向乙方进行如下补偿：一次性支付给乙方8万元整。

　　五、本协议为此纠纷的最终解决方案。一旦甲方依据本协议支付全部费用，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方无权再以任何理由或方式向甲方主张权利。如有违反，乙方须无条件偿还甲方全部款项。同时，本协议不得作为乙方主张权利的依据。

　　六、双方声明，本协议系双方在平等自愿基础上，经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

　　七、本协议一式两份，经甲、乙双方签字或盖章后生效。甲方执一份，乙方执一份。

　　甲方：__________乙方(或授权代理人)：__________

　　日期：__________日期：__________

医疗纠纷调解协议书8

　　甲方：_______________（医疗机构）

　　乙方：_______________（患方）

　　甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合，在发生竞合情况下，当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的`责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。

　　2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：

　　（1）运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。

　　（2）和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。

　　姓名：_______年龄：_______性别：_______籍贯：_______住址：_______身份证号：_______住院号：_______疾病诊断：_______治疗结果：_______

　　二、方共同认定的医疗事故等级：

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：_______元；

　　2、误工费：_______元；

　　3、住院伙食补助费：_______元；

　　4、陪护费：_______元；

　　5、残疾生活补助费：_______元；

　　6、残疾用具费：_______元；

　　7、丧葬费：_______元；

　　8、被抚养人生活费：_______元；

　　9、交通费：_______元；

　　10、住宿费：_______元；

　　11、精神损害抚慰金：_______元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费：_______、误工费：_______、

　　住宿费：_______元（不超过2人）

　　合计：_______元

　　五、偿款给付时间：_______

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：_______

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　代理人：_______甲方：_______日期：_______

　　代理人：_______乙方：_______日期：_______

　　见证人：_______

　　日期：_______

医疗纠纷调解协议书9

　　甲方（公司）：____________________乙方（员工）：____________________

　　兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为本协议签订之日。

　　二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处（特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店的其他公司）的.工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币__________元（大写__________）。

　　三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方（或其特别授权代理人）支付上述款项，乙方（或特别授权代理人）收款后应向甲方出具收条。

　　四、乙方自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

　　五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金__________元。

　　六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

　　七、本协议自甲、乙（或特别授权代理人）双方签字之日起生效。

　　八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。

　　甲方：____________________乙方：____________________

　　__________年__________月__________日

医疗纠纷调解协议书10

　　甲方: 医疗美容诊所/门诊/医院 电话:

　　地址: 邮政编码:

　　乙方: 性别: 年龄: 联系电话:

　　与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

　　甲、乙双方就患者 (身份证号码: )

　　于 年 月 日至 年 月 日因诊治

　　在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1.(简述治疗经过)

　　2.(患者的现状)

　　3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)

　　4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。

　　5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　6.补偿数额和给付方式:

　　甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　7. 乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的补偿款后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

　　8.违约责任:

　　本协议的.所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。

　　甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 元 人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

　　9.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，贰份协议书具有同等法律效力。附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方/甲方委托代理人: 身份证号:

　　乙方/乙方委托代理人: 身份证号:

　　甲方身份证复印件粘贴处:

　　乙方身份证复印件粘贴处:

　　甲方:(盖章) 乙方签字:(手印)

　　见证人:(签字)

　　年 月 日

医疗纠纷调解协议书11

　　医院名称：_______医院（甲方）

　　医院负责人：_______

　　亡者继承人（乙方）：

　　乙方代理人：

　　协议地点：

　　亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

　　第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ___ （￥ _____万 元 ），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

　　第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

　　第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

　　特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的'全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

　　医方负责人签字：

　　医院签章： 乙方签字： 乙方代理签字： 签注日期： 年 月 日

医疗纠纷调解协议书12

　　甲方：_______________医院

　　乙方（患方）：______________

　　患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________

　　调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院，诊断为：⑴_____________⑵_____________。

　　住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。

　　乙方认为_________________是甲方造成的。

　　甲方认为_____________。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的`情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

　　三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

　　五、________________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于_______________

　　年________________月________________日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。

　　一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

　　协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师

　　______________年___________月___________日

医疗纠纷调解协议书13

　　事故时间：

　　年月日时

　　事故地点：

　　市路当事人情况：张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式李四(驾驶员)：

　　事故经过：何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见公交认字(200)第号)经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。

　　当事人签字：年月日

　　相关法律知识：

　　交通事故调解书的效力《道路交通安全法》第七十四条规定：“对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向提起民事诉讼。”可见，由公安交管部门调解赔偿，不是解决交通事故损害赔偿争议的必经程序，也不是诉讼的前置程序。调解协议不具有法律上的'强制力，靠双方自觉履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方当事人均可向提起诉讼。同时，根据《民事诉讼法》第二百零七条和最高《关于适用;民事诉讼法;若干问题的意见》第二百五十四条、第二百五十六条的规定，可以申请强制执行的法律文书包括：发生法律效力的判决、裁定、调解书、支付令以及仲裁裁决书、债权文书。而其中的调解书是指由制作的生效调解书，而不包括公安交管部门的调解书。鉴于上述规定，若对方反悔起诉至，你可以将交通事故调解书作为证据提交给，由依法审判。

医疗纠纷调解协议书14

　　甲方（医疗机构）：__________；地址：________________

　　乙方（患者）:________；性别____；身份证号：____________；住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的`原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人（签章）：________ 乙方代表人（签章）：________

　　____年____月____日 _____年____月____日

医疗纠纷调解协议书15

　　甲方：________医院

　　乙方：________

　　鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

　　一、乙方基本情况：

　　姓名：_________性别：_____年龄：_____身份证号码：__________

　　二、甲、乙双方确认如下基本事实：

　　三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

　　四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

　　给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

　　五、本协议为该纠纷的`最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

　　七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：__________乙方（或授权代理人）：__________

　　日期：__________日期：__________

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