医疗纠纷调解协议书

时间：2024-10-20 15:37:14 合同我要投稿

医疗纠纷调解协议书

　　在当下社会，协议使用的情况越来越多，协议对双方的事务履行起到积极作用。我们该怎么拟定协议呢？下面是小编为大家整理的医疗纠纷调解协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医疗纠纷调解协议书

医疗纠纷调解协议书1

　　甲方（医疗机构）：__________；地址：________________

　　乙方（患者）:________；性别____；身份证号：____________；住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的`全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人（签章）：________ 乙方代表人（签章）：________

　　____年____月____日 _____年____月____日

医疗纠纷调解协议书2

　　医院名字：_______医院（甲方）

　　医院责任人：_______

　　亡者继承者（乙方）：_______

　　乙方代理人：________

　　协议地点：_________

　　亡者______于_____年____月_____患病在甲方处住院，于_____年____月____日突然去世。随后，乙方与甲方由于死因产生纠纷。经双方协商，决定通过协商方式解决该争议；在自行、公平、公平、合法、真实和诚实信用的原则下，按照相关法律法规，彼此充分讨论后，达成如下协议，双方共同遵照实行。

　　第一条：双方对自行协商处理该诊疗争议表示认可。

　　第二条：医院同意向乙方付款一次性经济补偿：___（￥_____万元），其中包括已垫付的____万元。以上花费包含身亡赔偿金、安葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔付项目。

　　第三条：医方愿意在本协议起效当日向乙方一次性支付第二条所规定的剩下账款_____万元。

　　第四条：亡者住院期间发生的全部医疗费、住院费等费用由甲方全部承担，乙方所支付的费用会由甲方给予退回。

　　第五条：在医方按照本协议支付完全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的全部争议即告结束。乙方不得以任何理由和方式向医方主张权利，不然乙方应无条件退还医方已支付的全部账款，且无权以本协议做为主张权利的'根据。

　　第六条：本协议一式三份，双方各持一份，乙方代理人一份，自彼此及乙方代理人签字或盖章之日起起效。

　　特别约定：若乙方继承者无法在本协议上亲身签名，需提供继承者对乙方代理人授权全权委托书。乙方代理人承诺对该全权委托书上受托人签字的真实性负法律责任，因虚假所引起的纠纷造成甲方亏损的，乙方代理人应承担全额赔付甲方。

　　医方责任人签名：_______

　　医院签章：______

　　乙方签名：_______

　　乙方代理签名：______

　　签证日期：____年___月_____日

医疗纠纷调解协议书3

　　甲方（公司）：______________

　　乙方：______________（员工）

　　兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

　　二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

　　三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的`撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

　　四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

　　五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

　　六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　　八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

医疗纠纷调解协议书4

　　甲方：_______________医院

　　乙方（患方）：____________

　　患者基本情况：

　　姓名：________性别：_______年龄：_______住址：______________________________

　　住院号：_______________________

　　调解人：______________律师事务所律师：______________________

　　患者______于20______年______月______日在甲方医院住院，经过诊断确认为：

　　⑴急性阑尾炎

　　⑵右侧脑卒中。

　　患者住院期间共计接受治疗______天，治疗结果显示：好转。

　　乙方认为___________________是甲方造成的。

　　甲方认为_______________________________。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方充分理解并同意，在无需进行鉴定以明确争议原因和责任的情况下，自愿进行协商解决。

　　二、鉴于甲方对乙方发生的事故感到深深的歉意，并愿意承担相应责任，甲方自愿向乙方支付医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费以及精神损害抚慰金等各项费用，总计金额为________元。

三、赔偿款给付时间：______年_______月_______日

　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的`一切诉讼权利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一经终止即告终结，任何一方不得撤销。若一方违约，应向对方支付违约金_______元。

　　七、本协议经甲乙双方在以下日期签署，并盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报送给_________卫生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　调解人：___律师事务所

　　律师：_______________

　　_____年_____月_____日

医疗纠纷调解协议书5

　　甲方：________医院

　　乙方：___________

　　鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的`原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条协议相关数据如下：

　　____市20____年度职工平均工资：____元。

　　____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

　　____市城镇居民最低生活保障金：____元。

　　第二条偿项目及计算方法(略)

　　第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。( www.ZQNf.com)

　　第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：__________医院乙方代表：________

　　日期：________ 日期：________

医疗纠纷调解协议书6

　　甲方：_______________医院

　　乙方（患方）：______________

　　患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________

　　调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院，诊断为：⑴_____________⑵_____________。

　　住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。

　　乙方认为_________________是甲方造成的。

　　甲方认为_____________。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的'原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

　　三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

　　五、________________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于_______________

　　年________________月________________日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。

　　一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

　　协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师

　　______________年___________月___________日

医疗纠纷调解协议书7

　　事故时间：

　　年月日时

　　事故地点：

　　市路当事人情况：张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式李四(驾驶员)：

　　事故经过：何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见公交认字(200)第号)经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。

　　当事人签字：年月日

　　相关法律知识：

　　交通事故调解书的效力《道路交通安全法》第七十四条规定：“对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向提起民事诉讼。”可见，由公安交管部门调解赔偿，不是解决交通事故损害赔偿争议的必经程序，也不是诉讼的前置程序。调解协议不具有法律上的强制力，靠双方自觉履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方当事人均可向提起诉讼。同时，根据《民事诉讼法》第二百零七条和最高《关于适用;民事诉讼法;若干问题的意见》第二百五十四条、第二百五十六条的规定，可以申请强制执行的法律文书包括：发生法律效力的判决、裁定、调解书、支付令以及仲裁裁决书、债权文书。而其中的`调解书是指由制作的生效调解书，而不包括公安交管部门的调解书。鉴于上述规定，若对方反悔起诉至，你可以将交通事故调解书作为证据提交给，由依法审判。

医疗纠纷调解协议书8

　　甲方：

　　地址：

　　法定代表人主要负责人：

　　委托代理人：

　　乙方：

　　性别：

　　年龄：

　　电话号：

　　家庭住址：

　　委托代理人：号：家庭住址：

　　乙方于__年__月至__年__月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：

一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

　　二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾元整，分三次给付。第一次支付元，第二次支付元，第三次支付元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。

　　三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的`情况下达成的。

　　四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

　　五、仲裁费用__元整由甲方承担。

　　六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日。

医疗纠纷调解协议书9

　　申请人***，女，***年10月15日生，汉族，**市人，住***。

　　委托代理人***，男，***年12月生，汉族，**市人，住址同上，系申请人之夫。

　　被申请人某单位

　　法定代表人**，男，该单位负责人。

　　委托代理人***，男，该院**科科长，代理权限为特别授权。

　　**市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于20xx年10月19日受理了申请人**与被申请人**市医院医疗纠纷一案，依法由调解员**主持，**参与调解。申请人委托代理人**，被申请人委托代理**参加了调解。本案现已调解终结。

　　调解查明：(对病情过程及和医院协商的`处理过程作一个简短的描述)，同意在调解中心调解。

　　在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民共和国人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：

　　一、申请人先后**次住院费用共计**元，由被申请人承担。

　　二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币***元（含被申请人前期垫付的医药费）。

　　三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。

　　四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的所有争议全部终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。

　　五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

　　六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。

　　申请人签名：

　　被申请人签名：

　　调解员：签名：

医疗纠纷调解协议书10

　　甲方（医疗机构）：

　　乙方（患者方）：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：

　　联系电话：

　　甲、乙双方就患者(身份证号码：)

　　于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、治疗经过：

　　2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的'所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　3.补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

　　4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　5.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

　　60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：(盖章)

　　乙方：(签字)(患者本人)

　　甲方代表：(签字)

　　(患者家属)

　　年月日

医疗纠纷调解协议书11

　　甲方身份证号：_________________住址：_________________

　　乙方身份证号：_________________住址：_________________

　　男、女双方于________年________月相恋，于________年________月________日在民政局办理结婚登记，并于________年________月________日生育了孩子。因双方之间存在问题，导致感情破裂且无和好可能，现经人民调解委员会调解，双方协商达成一致意见，订立离婚调解协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、抚养权及抚养费：婚生孩子由携带抚养，随同生活；由承担支付抚养费的责任，抚养费的支付方式如下：每月__________日前向支付人民币__________元至孩子能够独立生活时止。期间孩子产生较大数额的合理开支（如医疗费、教育费等），上述约定的抚养费不足以支付的，支付抚养费一方应在接到抚养孩子一方的通知后及时支付，标准以该开支费用的一半为原则，如双方就支付标准另行协商一致的，则以双方协议为准。

　　1、抚养费支付方式：_________________

　　2、转账支付的，支付至下述账户：_________________

　　开户名：_________________

　　账号：_________________

　　开户行：_________________

　　三、有探视孩子的.权利，在不影响孩子学习、生活情况下，探视的时间和方式如下：_________________。

　　四、夫妻共同财产的处理：

　　（1）存款：_________________双方名下现有银行存款共元，分配方式：_________________

　　（2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

　　（3）夫妻其他共有财产：_________________

　　分配方式：_________________

　　五、债权与债务的处理：_________________

　　1、夫妻共同债权：_________________

　　分配方式：_________________

　　2、夫妻共同债务

　　承担方式：_________________

　　3、双方确认在婚姻关系存续期间除了以上所述债权债务之外，没有任何其他共同债权债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　六、本协议一式，男、女双方各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等法律效力。

　　七、双方应于签署本协议之日起日内，共同前往民政局办理离婚登记手续；或以本协议向人民法院申请司法确认。

　　人民调解员（签字）：_________________

　　调解委员会（盖章）：_________________

　　签订时间：_________________

医疗纠纷调解协议书12

　　甲方：_____________医院

　　乙方：_______________

　　风险告知：解决医疗事故争议、医疗纠纷的三条途径：一是医、患两方自行协商解决(鼓励按此方式解决)，由患者本人、患者死亡的其法定第一继承人或者他们的书面委托人向医方(医方代表应是经治医师、经治科室主任、该机构医务部门人员)提出处理意见并说明相关理由，医方同意的协商完成;医方不同意的`可以提出医方处理意见并说明理由，患方同意的协商完成;患方不同意的可以提出新的处理意见并说明理由。期间医、患方均有权提出不同意继续协商，宣布协商不成，另一方可以按其他二条途径处理。二是按前款申请医疗事故争议处理。三是直接向人民法院提起诉讼。

　　鉴于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方处治疗。甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条本协议相关数据如下：

　　某市200×年度职工平均工资：___________元

　　某市200×年度城镇居民平均生活费：_______________元

　　某市城镇居民最低生活保障金：______________元

　　第二条赔偿项目及计算方法

　　第三条甲方同意于本协议生效后_______日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：______________乙方_____________

　　代表：_______________代表:______________

　　日期：______________日期：______________

医疗纠纷调解协议书13

　　甲方：__________医院

　　乙方：__________

　　鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受治疗，甲、乙双方因患者医疗问题产生争议。然而，双方各自愿以友好协商的方式解决纷争。在平等自愿、公正诚信的原则下，双方依据《医疗事故处理条例》以及相关法规，在卫生协会的`见证下，达成以下协议，并严格履行：

　　一、乙方基本情况：

　　姓名：__________性别：_____年龄：_____身份证号码：__________

　　二、甲、乙双方确认以下基本事实：

　　三、甲方在整个治疗过程中严格遵循国家法规及治疗常规。乙方充分了解甲方的治疗方案、并主动承担相关风险。

　　四、考虑到乙方经济困难，甲方基于人道主义原则，向乙方进行如下补偿：一次性支付给乙方8万元整。

　　五、本协议为此纠纷的最终解决方案。一旦甲方依据本协议支付全部费用，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方无权再以任何理由或方式向甲方主张权利。如有违反，乙方须无条件偿还甲方全部款项。同时，本协议不得作为乙方主张权利的依据。

　　六、双方声明，本协议系双方在平等自愿基础上，经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

　　七、本协议一式两份，经甲、乙双方签字或盖章后生效。甲方执一份，乙方执一份。

　　甲方：__________乙方(或授权代理人)：__________

　　日期：__________日期：__________