调解申请书

时间：2022-03-07 18:34:19 申请书我要投稿

调解申请书汇总9篇

　　在这个高速发展的时代，我们都会用到申请书，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。写起申请书来就毫无头绪？下面是小编整理的调解申请书9篇，希望能够帮助到大家。

调解申请书汇总9篇

调解申请书篇1

xx县公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，________年____月____日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20xx）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20xx）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的`伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　申请人：

　　________年____月____日

调解申请书篇2

****交警队：

　　(当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位****************

　　于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申请人****

　　年***月***日***

调解申请书篇3

　　人民调解申请书

　　申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

　　申请人（签名盖章或按指印）

　　年月日

　　人民调解受理登记表

　　年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的.纠纷。纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

　　纠纷简要情况：

　　当事人（签名）

　　登记人 (签名)

　　人民调解委员会

　　年月日

　　备注：此表由人民调解委员会填写

　　人民调解调查记录

　　时间

　　地点

　　参加人

　　被调查人

　　记录：

　　调查人（签名）

　　被调查人（签名）

　　记录人（签名）

　　人民调解记录

　　时间

　　地点

　　当事人

　　参加人

　　人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

　　调解记录：调解结果：

　　1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

　　当事人（签名盖章或按指印）

　　人民调解员（签名）

　　记录人（签名）

　　年月日

调解申请书篇4

　　甲方：医院

　　地址：联系电话：

　　乙方：性别：年龄：身份证号码：

　　住址：联系电话：

　　与患者关系：邮政编码

　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

　　（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的'医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

　　二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

调解申请书篇5

　　劳动争议调解申请书

　　申请人：_________

　　性别：_____

　　地址：________________________

　　职务(岗位)：_______________

　　法定代表人：____________

　　职务：_______________

　　委托代理人：_______________

　　被申请人：____________

　　性别：____________

　　地址：_________________

　　职务(岗位)：_______________

　　法定代表人：_______________

　　职务：_______________

　　委托代理人：__________________

　　事由：________________________________________(事由)产生争议，申请调解。

　　调解请求：__________________________________________

　　事实与理由：__________________________________________

　　为此，向______劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

　　申请人：____________

　　(签名或盖章)

　　___年___月___日

　　说明_______________

调解申请书篇6

xxxx交警队:

　　(当事人姓名)xxx,性别xx,年龄xxxx,身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx,联系电话xxxxxxxxxx,住址或单位xxxxxxxxxxxxxxxx

　　于xxxx年xxxx月xxx日xxx时xxx分,在xxxxxxxxxxxx发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申请人xxxx

　　年xxx月xxx日xxx

调解申请书篇7

xx县公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的'身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　此呈

　　xx县公安局xx派出所

　　申请人：xx

　　20xx年02月27日

调解申请书篇8

　　申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产，到*******医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

　　1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的`病人自行爬到隔壁病床；

　　2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；

　　3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

　　当事人申请事项：

　　1、相关医务人员赔礼道歉；

　　2、等共计人民币4万元；

　　3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。

　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年月日