和解协议书

时间:2024-07-04 17:29:44 协议 我要投稿

和解协议书[经典]

  随着社会不断地进步,协议使用的情况越来越多,协议对双方的事务履行起到积极作用。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧,下面是小编收集整理的和解协议书,仅供参考,大家一起来看看吧。

和解协议书[经典]

和解协议书1

  甲方:

  乙方:

  甲方和乙方民间借贷纠纷一案,已经由江阴市人民法院西石桥法庭受理,案号为(20__)澄商民初字第___号,现甲乙双方经友好协商,就本案达成以下和解协议:

  1、乙方承诺:20__年06月30日前一次性偿还所欠甲方款项本金100万元。

  2、甲方承诺放弃诉讼中关于利息的诉讼请求。

  3、本案的诉讼费用_元,减半收取元,由_方负担。

  4、甲方承诺本合同签订之日起五日之内解除查封,合同自解除查封之日起正式生效。

  5、合同签订并履行完毕之后,甲乙双方就本案再无其他法律纠纷。

  6、合同一式三份,甲乙双方各执一份,法院留存一份。

  甲方(签字): 乙方(签字盖章):

  日期:

和解协议书2

  一、应当认定为工伤的情形

  根据《工伤保险条例》第十四条的规定,职工在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;或者工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;或者在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;或者患职业病的;或者因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;或者在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;或者具有法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形的,应当认定为工伤。

  二、视同工伤的情形

  根据《工伤保险条例》第二十五条的规定,职工在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;或者在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的`;或者职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的,视同工伤。

  三、工伤死亡赔偿和解协议书

  工伤死亡赔偿和解协议书

  甲方:

  法定代表人:

  乙方:

  (乙方近亲属:)

  甲乙双方于____年____月____日签订劳动合同。乙方于____年____月____日在工作期间因工负伤/死亡。

  根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律的规定,经双方平等自愿协商,一致同意就乙方的工伤死亡赔偿问题达成如下协议:

  一、乙方已经发生的住院治疗费用、护理费以及其他费用已由甲方全部支付。共计________元人民币。

  二、甲方应赔偿乙方丧葬补助金、一次性工亡补助金共计________元人民币。

  三、甲方应向乙方支付供养亲属抚恤金________元人民币。(参考当地经济水平和相关法律法规)

  四、该笔工伤损害赔偿款的支付方式为一次性支付,于双方在合同上签字时付清。合同在双方签字后,即表明赔偿款已一次性付清。

  五、本协议所涉及的工伤赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付给乙方该笔赔偿款后,乙方及其近亲属不得再在就此次事故以任何理由向甲方主张任何权利,甲方亦不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议是在双方自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,双方的意思表示均真实有效,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、本协议自双方当事人签字或盖章后生效。

  甲方:____年____月____日

  乙方(乙方近亲属):____年____月____日

和解协议书3

  甲方:_____

  乙方:_____

  事故经过:

  20__年3月2日2时21分, 驾驶投资有限责任公司所有的牌号为号本田轿车沿长江东路由西向东行驶至南陵路交叉口时,遇 三人沿人行横道由南向北横过东路,号轿车前部右侧碰撞三人,致三人不同程度受伤,造成交通事故。该起事故后经交警部门认定负事故全部责任。

  现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:

  1、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币贰拾柒万一仟元(271000.00元)整。

  2、本协议签订当日甲方需一次性将27.1万元的.赔偿款全部支付给乙方,否则自愿承担30000元违约金。

  3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方和 省 开发投资有限责任公司主张任何权利。

  4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件:

  (1)_____:门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。

  (2)_____:门诊病例二份;出院记录一份。

  (3)_____:门诊病例二份;出院记录一份。

  (4)医疗费收据、鉴定费发票共计15张,金额为11012元。

  本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:_____乙方:_____

  ___年___月___日___年___月___日

和解协议书4

  甲方:

  乙方:

  年 月 日,汪 在公路上骑摩托车正常行驶的过程中, 由于骑着自行车看牛导致岔道,不小心和汪 驾驶的摩托车相撞,致使 受伤。 被撞伤后立即被汪 送到 医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院 天后于 年 月 日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

  一、由汪 赔偿 各项医疗费(不包含前期住院已经支付给 的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、二次手术费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额 元—已经支付的`医疗费 元)=现在还需给付的金额 元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔, 不得再追究汪 的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本交通事故协议书范文一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

  六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

  七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

  甲方:乙方:交管部门:

  签字时间: 年 月 日

和解协议书5

  甲方:___

  性别:_

  民族:_

  年龄:__

  身份证号:____

  户口所在地:_ 市 _ 县 _ 镇 _ 村 _ 号

  户口性质:___

  联系电话:___

  乙方:___

  性别:_

  民族:_

  年龄:__

  身份证号:____

  户口所在地:_ 市 _ 县 _ 镇 _ 村 _ 号

  户口性质:___

  联系电话:___

  依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,对于公历____年__月__日发生的人身意外伤害事件,在经过__医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币_____元,大写:)痊愈的基础上,双方自愿达成如下协议:

  一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 _日内,乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币_元(大写:),甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的'主张。

  二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

  三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

  四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

  五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

  六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签之日起生效。

  甲方(签):___

  乙方(签)::___

  证明人:___ ___ ___

  (村级以上)村民调解委员会(公章):

  调解委员签:

  年 月 日

和解协议书6

  甲方:_______________乙方:____________________

  事故经过:

  __________年_____月_____日_____时许,____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车在__________省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的`重大道路交通事故。以上事实有延吉市局交通警察大队出具的延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证实,该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任,被害人____无过错行为。

  现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:

  1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失_______________元整(大写_______________万元整),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:____,户名:_____,账号:___________)余款_____万元由甲方在5年内还清,每年支付乙方_____元,于每年的__________月_____日前一次性支付给乙方。

  2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

  3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

  4、甲方在未全部清偿上述款项前,不得转移财产,规避执行,否则乙方有权要求强制执行,并追究甲方的刑事责任。

  5、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金__________元(大写__________万元)

  6、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:_______________乙方:_______________

  _____年____月____日_____年____月____日

和解协议书7

  申请执行人(下称甲方):张____________,男,汉族,____________公司职工,1967年10月23日生,云南省大理市人,住云南省大理市泰安路____________号5栋3-2-2.

  被执行人(下称乙方):李____________,男,汉族,农民,1986年11月12日生,云南省大理市____________镇人,住云南省大理市____________镇____________村委会____________村____________号。

  甲方与乙方为交通事故赔偿纠纷一案,经大理市人民法院(____________)____________民一初字第__________________号民事判决,判决生效后,双方自愿协商,达成和解协议,共同信守,决不反悔。

  一、____________市____________区人民法院(____________)____________民一初字第______号民事判决书判令:乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失____________元,并承担案件受理费____________元,诉讼保全费____________元,合计__________________元。现乙方一次性支付给甲方__________________元即案结事了,其他费用均由甲方负责,甲方完全同意,并自愿放弃不足部份。

  二、上述款项在签订本协议书时当场付清,双方不得再为此事发生纠纷。

  三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。

  四、本协议书一式三份,甲、乙双方各执一份,报__________________人民法院终结本案执行程序一份,内容相同,具有同等效力。

  甲方:张____________

  乙方:李____________

  ______________年02月24 日

  ______________年02月24 日

和解协议书8

  甲方:【公司/个人名称】

  地址:【具体地址】

  联系人:【姓名】

  电话:【联系电话】

  乙方:【公司/个人名称】

  地址:【具体地址】

  联系人:【姓名】

  电话:【联系电话】

  根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规,甲、乙双方本着友好协商、平等互利的原则,就【纠纷原因】事宜,达成如下和解协议:

  一、和解内容

  1.甲方同意向乙方支付人民币【金额】元,作为本次和解协议达成的赔偿金,乙方确认收到并认可此一赔偿金。

  2.甲、乙双方均同意,撤销一切有关该纠纷的诉讼、仲裁及其他法律程序,且不再向任何司法机关继续追究该纠纷。

  3.本和解协议一经签署,即具有无上诉、无撤销、不可抵消的`效力。如一方未履行和解协议约定的内容,另一方有权向法院起诉要求强制执行。

  二、其他事项

  1.本和解协议自双方签署之日起生效,有效期为【日期段】。在此期限内,如有一方未能履行和解协议的内容,另一方有权要求继续履行或者解除合同并要求赔偿损失。

  2.双方在签署和解协议后应互相宣布撤销或解除与本纠纷有关的负面言论或行为,并互相免除因此产生的任何前述行为的所有责任。

  3.本和解协议未规定的事宜,由双方重新协商解决。

  三、生效条件

  1.本和解协议需由甲、乙双方共同签署,并加盖公章或个人签字。

  2.本和解协议经双方法定代表人或确认代理人签字并加盖公章(若为个人则需本人亲笔签字),视为生效。

  甲方(盖章/签字):_________________ 日期:____________

  乙方(盖章/签字):_________________ 日期:____________

和解协议书9

  执行和解协议书是当事人在解决争议之后达成一致的法律文件。它涉及到对协议内条款的具体履行和执行,对于当事人之间的争议解决,起到至关重要的作用。

  执行和解协议书基本内容包括协议的当事人、条款内容、协议达成时间以及协议的`履行期限等。在协议中,当事人需要明确自己的履行义务,并确定违约责任的承担方式和标准。

  执行和解协议书在执行过程中必须得到当事人的共同遵守,对于协议内容的违反,对方可以通过法律程序进行维权。因此,在签订协议时,当事人必须严格遵守相关规定,以确保协议的实施。

  为了保证执行和解协议书的有效性,当事人一方可以在协议内约定仲裁程序,以避免可能的司法诉讼和诉讼费用。此外,当事人也可以约定调解机构或法院的执行机制,并确保相关责任人的履行能力。

  在执行和解协议书时,当事人需依据互相认可的履行标准和时间节点,及时履行各自的义务。同时,当事人也需要不断变通,灵活协商,以符合实际情况和法律要求。

  最后,随着经济的发展和法律制度的不断完善,执行和解协议书的法律地位日益受到重视。当事人在协商过程中应该明确共同意愿,严格遵守协议的内容,并据此通过法院强制执行,以确保协议的有效性和可执行性。

  在实际操作中,执行和解协议书的执行不仅是对自己权益的维护,同时也是对法律权威的尊重。只有当事人之间建立互信、互利的合作关系,才能有效地解决争议,为实现共同发展奠定坚实的基础。

和解协议书10

  一、甲方赔偿乙方车辆维修费+保养费共计______元人民币(大写:______元整)。

  二、甲方自愿赔偿给乙方营养费、精神损失费等共计________元人民币(大写:______元整)(不包括甲方已经支付的医药费和交通费______元)。

  三、乙方从事发到现在任然感到头部不适,根据,后续如果出现与此次相关的症状,再去医院进行检查,费用由甲方支付。此项条款截止时间:____年____月____日。

  三、本协议签定时,甲方支付乙方__________元。乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将目前所有的.医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿(除本协议第三条外),甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、本协议自双方当事人签字后生效。

  七、本协议一式二份,甲乙双方各执一份。二份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方签字(手印): 乙方签字(手印):

  甲方委托代理人: 乙方委托代理人:

  ____年____月____日 ____年____月____日

和解协议书11

  申请人:_______市________酒业有限责任公司;地址:________市_____区______路______号;法定代理人:田________,董事长。被申请人:______市________有限责任公司;地址:_______市______区_____路_____号;法定代表人:周_______,总经理。

  申请人_______市_______酒业有限责任公司(以下简称“申请人”)与被申请人_______市_____有限责任公司(以下简称“被申请人”),于20xx年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定,由申请人将其生产的“_______牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“______牌”白酒每件价格为160元人民币,全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是20xx年6月30日,数量为100件。被申请人于20xx年7月15日付清第一次供货价款的60%以后,申请人应于收到货款的10天内供应第二批白酒,交货地点为被申请人所在地_____路_______号的______仓库。合同还约定,合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时,由_____市仲裁委员会仲裁。20xx年3月25日,因履行本合同发生纠纷,申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理,并主持了调解。申请人和被申请人本着互谅互让的原则,自愿达成如下和解协议:

  一、解除20xx年6月25日签订的《购销合同》。

  二、被申请人退还未售出的“______牌”白酒110件,由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。

  三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金,由申请人返还1万元人民币,其余部分充抵申请人的.货款和其他费用。依此结算,申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。

  四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付,申请人负担20xx元人民币,被申请人负担20xx元人民币,被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人1万元人民币中扣除。扣除扣的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“_______牌”白酒的当日以现金方式支付。

  五、本协议书自双方当事人签订之日起生效,一式三份,双方各执一份,由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。

  申请人:_____市____酒业有限责任公司法定代理人:田________申请人:_______市______有限责任公司法定代表人:周____________年_________月_______

和解协议书12

  甲方(受害人):____________

  受害人代理人:____________

  身份证号:____________

  乙方(犯罪嫌疑人亲属):____________

  附本案犯罪嫌疑人身份信息如下:

  犯罪嫌疑人一:

  姓名:______性别:______身份证号:______。

  犯罪嫌疑人二:

  姓名:______性别:______身份证号:______。

  犯罪嫌疑人三:

  姓名:______性别:______身份证号:______。

  犯罪嫌疑人四:

  姓名:______性别:______身份证号:______。

  ______年______月______日______时,本案犯罪嫌疑人因琐事与甲方发生冲突,共同将甲方殴打致伤(经公安机关鉴定为轻伤)。现其均已被刑事拘留。鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害,且事后均有悔过意愿,现乙方又自愿代替其一次性向甲方支付¥100000.00(大写:壹拾f圆整)作为经济赔偿。鉴于此,现甲乙双方经过共同协商,并在本案经办公安机关协调下,自愿达成和解方案如下:

  1、乙方代本案全部犯罪嫌疑人一次性向甲方支付¥100000.00(大写:壹拾f圆整)作为全部经济赔偿,此金额包含但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等相关赔偿项目。本协议签订后,乙方立即以转账的方式一次性向甲方支付人民币拾f圆整,款到甲方指定账户后本协议方才生效,乙方以甲方出具的.收据和转账记录作为支付凭证。

  甲方指定接受赔偿款账户为:

  2、鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害,且事后均有悔过意愿,现乙方又自愿代替犯罪嫌疑人一次性向甲方支付¥100000.00作为全部经济赔偿。甲方表示对本案全部犯罪嫌疑人予以谅解,并自愿表示不再继续追究本案犯罪嫌疑人的刑事责任。同时,鉴于已接受拾f圆的一次性赔偿方案,甲方表示此后亦不会再以其他任何形式,追究本案犯罪嫌疑人的其他民事责任。

  3、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由公安机关留存备案。

  4、赔偿款于本协议签订当日,全额到达甲方指定账户后,本协议方才生效。

  甲方(签字):____________乙方(签字):____________

  签定日期:______年______月______日

和解协议书13

  一:民事和解协议书

  甲方:______,性别______, 民族 ________________________,身份证号:____________________________________,联系电话:________________________

  乙方:______,性别______,民族________________________,身份证号:____________________________________,联系电话:________________________

  乙方于20________年11月18日在工作中遭受机器损伤右手臂,甲方立即将其送往马龙县人民医院治疗,并于随后转至曲靖市第一人民医院接受进一步治疗。经过连续24天的住院,乙方于20________年12月12日出院。为了维护双方的合法权益并促使公平解决,双方自愿达成如下民事和解协议:

  一、在乙方住院期间,甲方已支付费用如下:

  马龙县人民医院医疗费1500元,曲靖市第一人民医院医疗费22000元,护理费2400元,住院期间伙食补助费1000元,交通费300元,共计27200元。

  二、经过双方自愿协商,达成如下一致:甲方同意向乙方支付劳务报酬、医疗补助费用、后续治疗费用以及残疾赔偿金,共计人民币______元(小写:________)。

  三、自甲乙双方达成协议后,乙方收到甲方支付的`款项之日起,双方一次性解决该事务。从此以后,乙方不得再向甲方提出任何额外要求,并且乙方不得在该事务上提起任何形式的诉讼。本协议自双方签署日期起生效。

  四、该协议一共两页,一式四份,甲乙双方各执一份,保留一份,存档保留一份。

  甲方:______

  乙方:______

  调解委员会:______

  ____________年______月______日

和解协议书14

  甲方:杨xx(系受害人杨xx父亲),男,汉族,1968年9月21日出生,住址河南省xx市xx镇xx村xx。

  甲方:张xx(系受害人杨xx母亲),女,汉族,1967年8月16日出生,住址河南省xx市xx镇xx村xx。

  乙方:石xx(系被告人石xx父亲),男,汉族,住址河北省xx县xx镇xx村,电话1861xx8719。

  鉴于被告人石xx犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束,甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议:

  一、石xx就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意,并致以最诚恳的道歉,请求甲方予以谅解。

  二、乙方作为被告人的父亲,代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币31万元整,刑事附带民事起诉书上请求赔偿的'其他项目自愿放弃,甲方不再向石xx及其家属主张。

  三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起,甲乙双方不再存在任何经济纠纷,甲方不再追究被告人民事责任。

  四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点:甲方作为本案被害人父母,自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和赔偿,对石xx的犯罪行为完全予以谅解,自愿不再追究石xx的刑事责任,请求法院给予石去鹏改过自新的机会,对被告人石xx予以轻判。

  五、本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,呈交北京市大兴区人民法院一份。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

和解协议书15

  申请人:___,男,汉族,19___年6月7日出生,住___省___县___镇___村___号,系死者___之子。

  被申请人:___公司。

  法定代表人:___,职务:经理。

  申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认___与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:

  一、申请人亲属___与被申请人存在劳动关系;

  二、申请人与被申请人认为___于20xx年7月3日在___省___市___路___镇___高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

  三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。

  此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

  申请人保证___其他亲属同意该协议书,否则由___承担责任。

  本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,___市劳动争议仲裁委员会存档一份。

  本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

  申请人: 被申请人

  年 月 日 年 月 日

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