民事赔偿协议书

时间:2022-12-09 16:58:25 协议 我要投稿

民事赔偿协议书15篇

  在当下社会,越来越多地方需要用到协议,签订协议可以约束双方履行责任。那么协议的格式,你掌握了吗以下是小编帮大家整理的民事赔偿协议书,希望对大家有所帮助。

民事赔偿协议书15篇

民事赔偿协议书1

  甲方:

  住所:

  法定代表人:

  乙方: 性别: 民族:

  住址: 身份证号码: 鉴于甲、乙双方于 年 月 日签订《经销合同书》,为解决乙方经销甲方产品期间所产生的市场遗留问题,现依照《合同法》及相关法律法规的规定,遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则,经过充分协商,就乙方经销甲方产品期间所产生市场遗留问题偿事宜达成如下协议,并承诺共同遵守。

  一、经甲、乙双方经协商一致,乙方自愿放弃 年 月 日至年 月 日经销甲方产品期间因履行《经销合同书》所享有所有的权利。

  二、在互谅互让的基础上,由甲方给予乙方社保一次性经济补偿,共计人民币 元(¥ 元)。

  三、经济补偿金在本协议签订后 日内由甲方一次性支付给乙方。乙方领取上述各项费用后,乙双方在 年 月 日至20年 月 日经销甲方产品期间所产生市场遗留问题全部予以解决,乙方不再要求甲方承担任何有关市场遗留及《经销合同书》所约定的义务和责任。乙方自愿放弃法律所赋予的'的相关权利。

  四、乙方在收到上述款项后,双方就乙双方在 年 月 日至20年 月 日经销甲方产品期间所产生市场遗留问题全部予以解决,乙方自愿放弃就该关市场遗留及履行《经销合同书》所享有的仲裁、诉讼权利,乙方不再就该市场遗留及履行《经销合同书》申请劳动争议仲裁、诉讼。

  五、甲、乙双方应遵守本协议之约定,否则由违约方向守约方支付相当于补偿金数额的违约金。

  六、本协议一式两份,甲乙方执两份,乙方执一份,具有同等法律效力。

  七、本协议经甲、乙双方签字或者盖章后即生效。

  甲方: 乙方签字: 法定代表人:

  委托代理人:

  年 月 日 年 月 日

民事赔偿协议书2

  协议双方:

  甲方: , , 年 月 日出生,

  身份证编号: 。

  乙方: , , 年 月 日出生,

  身份证编号: 。

  , , 年 月 日出生,

  身份证编号: 。

  乙方系×××的妻儿。×××(系甲方雇工)于 年 月 日在为甲方(系×××生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜,

  甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:

  一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。

  二、发生在上海期间的.×××的丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金,计人民币×××万元。

  五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于 年 月 日存于 在银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。

  协议人:

  甲方: 乙方:

  签订日期: 年 月 日

  签订地点:

民事赔偿协议书3

  赔偿申请人:________________电话:________________

  被赔偿申请义务机关:_________________区公安局,法定代表人:________________职务局长:________________

  地址:________________

  赔偿申请事项

  1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

  2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由______________天的损失费______________元。

  3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金______________元。

  事实和理由

  一、赔偿申请人于20_______________年___________月______日以及20____________年______月________日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据《最高人民法院关于刑事赔偿和非刑事司法赔偿案件立案工作的暂行规定》(试行)第十五条;“上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导”的规定。因此,赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

  赔偿申请人于20_______________年________月_______日收到重庆市公安局渝公确复字[20_______________]第8号确认复查决定书,申请人不服,因被申请人在20_______________年________月________日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录,甚至今日还没有释放证明书,经申请人多次索要以上文书,被申请人仍拒绝送达(附证据20_______________。12.30申请书),永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人____________天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。

  二、(20_______________)渝五中法刑终字第125号刑事裁定书【20_______________,4.7日】案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先,“证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于,当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的,当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩,其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张,而是客观地陈述一件事实”。

  再次,“证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务,而是客观地陈述其所感知的案件事实,而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务,而不是向当事人尽义务,具有重大的意义,它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙”:________________

  第一,证人作证既然是向国家尽义务,那么证人就应当如实提供证言,如果故意作伪证,就意味着他在故意违反法定的义务,应当承担由此而引起的法律责任。为此,各国法律不仅在实体上规定了伪证罪,而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。

  第二,证人作证既然是向国家尽义务,那么经司法机关合法传唤,证人就应当出庭作证,证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任,而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解,强制作证便具有了理论根基。

  第三,证人作证既然是向国家尽义务,那么证人作证的`费用就应由国家承担。

  第四,证人作证既然是向国家尽义务,那么国家就有责任保障证人的人身安全。

  根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的《国家赔偿法》第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项,第二十二条、第二十三条,第三十五条的规定,故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。

  现将计算方式列罗如下

  1、非法拘留37天_____125.43元_____5倍=4640.00_____5倍=23204.55元

  2、20_______________年6月9日至20_______________年4月2日共计270天,减去羁押时间37天,其余233天_____125.42元=29225.00元(以20_______________年社会职工平均工资计算为标准)。

  3、20_______________年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元,汽车费27元,住宿费2个月_____210元/月=420元。生活费每月按500元_____2个月=1000元。

  4、三星牌手机一块270.00元(以票据为证、新手机)。

  根据《最高人民法院的确定民事精神赔偿责任若干问题的解释》第8.第9条的规定以及《最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解答》(2)之规定,因此,赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金______________元。总计:______________元。

  根据以上事实和法律规定,故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。

  申请人:___________________

  日期:_______________年______月______日

民事赔偿协议书4

  甲方:___________________________,女,(__________配偶)

  乙方:___________________________,男,(__________父亲),__________,女,(__________母亲)

  因__________与__________斗殴致__________受伤经送医院抢救无效死亡,__________因此被刑事拘留。现经_________家属__________与受害人家属__________、__________协商,双方就民事赔偿以及刑事和解等事宜达成以下协议:

  一、甲方__________同意代__________赔偿乙方__________、__________的所有损失__________元(¥__________元)(包括但不限于__________的.丧葬费、死亡赔偿金、医疗费以及__________、__________的抚养费等)。

  二、甲方第一期赔__________元(¥__________元)给乙方,付款期限________年____月____日。

  三、甲方第二期赔__________元(¥__________元)给乙方,付款期限:被人民法院作出的刑事判决书生效之日付清__________元给乙方。

  四、乙方收到甲方赔偿款__________元后,不得再追究__________的任何民事赔偿责任,不再向法院提起刑事附带民事诉讼或另行提起民事诉讼要求__________的承担民事赔偿责任。

  五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。本协议生效后,乙方同意谅解、理解__________在该故意伤害案中的行为,同意不再追究__________的刑事责任。

  六、本协议一式两份,甲、乙双方各执壹份。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  ________年____月____日

民事赔偿协议书5

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  乙方系______的______。______(系甲方雇工)于________年____月____日在为甲方(系______生前雇主)劳动时,因____________。为解决因__________________的善后赔偿事宜,

  甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:

  一、因______家属来__________________的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。

  二、发生在____________期间的______的丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的赔偿金,计人民币______万元。

  五、以上第四条款的'赔偿金,由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。

  甲方:________________乙方:________________

  ________年____月____日________年____月____日

民事赔偿协议书6

  甲方:__

  乙方:___

  鉴于患者___曾于___年_月_日至200_年_月_日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;

  甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的'原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条、本协议相关数据如下:

  某市20__年度职工平均工资:___元。

  某市20__年度城镇居民平均生活费:___元。

  某市城镇居民最低生活保障金:___元。

  第二条、赔偿项目及计算方法(略)

  第三条、甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:北京___医院

  乙方:

  代表:

  日期:

  日期:

民事赔偿协议书7

  甲方:

  乙方:

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  1、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计元。

  2、付款时间及办法:

  3、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配和处理处分,其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  4、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

  5、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的.结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  6、本协议签订后,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。如违约的,除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外,还应承担违约金元。

  7、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本

  协议所涉及的法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

  9、本协议为一次性终结处理协议。

  10、本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字后生效。

  11、协议附件

  甲方:

  二零一年乙方:月日见证人:

民事赔偿协议书8

  甲方:

  乙方:(身份证号:,

  住址:)

  乙方(身份证号:)于年月日在发生工伤,经住院治疗现已出院。依据相关法律和规定,经双方友好协商一致后,达成如下赔偿协议:

  1、甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币元整,协议签订日起天内。

  2、自本协议签定之日起,双方劳动关系解除,甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系,乙方不得另行向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任,同时,自签定本协议之日起,乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的'一切仲裁、诉讼等权利。

  3、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠,乙方今后所有发生的事情(包括身体出现任何问题等)均与甲方无关。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  4、本协议一式两份甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  甲方:

  时间:

  乙方:

  时间:

  收条

  本人(身份证号:,住址:)现已收到支付的一次性赔偿本人工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币整。

  签名:

  日期:年月日

  委托书

  关于在受伤理赔一事全权委托办理。

  委托人签字:

  日期:年月日

民事赔偿协议书9

  甲方:杨佳凯

  乙方:谢树荣

  事实概述:于20xx年11月3日乙方谢树荣跟甲方杨佳凯钢筋班组在惠丰瑞城8栋楼工地工作,在11月3日下午6点左右下班行走中被8栋楼层落物击中右眼角,当时送经大理学院附属医院诊治,现已康复,医疗费共计(5143.38元)由甲方全部承担。

  经双方协商一致,现杨佳凯(甲方)与谢树荣(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿乙方后续医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计6000.00元(大写:陆仟元整)

  二、付款时间及办法:

  三、上述费用支付给乙方后,不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的`结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议签订后,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。

  七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

  九、本协议为一次性终结处理协议。

  十、本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字后生效。

  甲方:

  二零一 乙方: 年 月 日 见证人:

民事赔偿协议书10

  甲方(肇事方):____________

  住址:____________________

  身份证号码:________________

  住址:____________________

  身份证号码________________

  乙方(受害方):____________

  住址:____________________

  身份证号码:________________

  住址:________________________

  身份证号码:________________

  因甲方与乙方发生交通事故,现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上,根据国家相关法律、法规的规定,经协商一致,签订本协议,以资共同信守执行。

  1,发生事故后,甲方已支付丧葬费贰万元,乙方皆已收悉,乙方对此没有异议。

  2,经协商,现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款,乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。

  3,甲方支付上述款项乙方应出具收据。

  4,乙方到场签字家属保证有全权代理权。

  5,乙方应自签订本和解协议的`同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时,乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。

  6,甲方支付上述赔偿费后,甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额,由双方一起追讨。

  7,如一方违约,违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。

  8,本协议未尽事宜,由双方协商确定。

  9,如履行本协议发生争议,协商解决,协商不成或不愿协商,通过本协议签订地法院诉讼解决。

  10,本协议自双方签字(盖章)之日生效。

  11,本协议一式____份,甲乙双方各执____份,交警部门留存一份,三份具有同等的法律效力。

  甲方:________________

  乙方:________________

  协议签订地:____________

  ________年____月____日

民事赔偿协议书11

  协议双方:

  甲方:,______年____月____日出生,身份证编号:。

  乙方:,______年____月____日出生,身份证编号:

  乙方系妻儿。(系甲方雇工)于______年____月____日在为甲方(系生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因死亡的善后赔偿事宜,甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:

  一、因家属来沪料理后事的.车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。

  二、发生在上海期间的丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因死亡的赔偿金,计人民币×万元。

  五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于______年____月____日存于在银行开立的存款账户内。在甲方向名下存款账户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。

  协议人:

  甲方:

  乙方:

  签订日期:______年____月____日

  签订地点:

民事赔偿协议书12

  甲方:__________

  乙方:__________

  经双方协商一致,现__________(甲方)与__________(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计_______________元。

  二、付款时间及办:_______________

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配和处理处分,其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议签订后,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。如违约的,除由违约方赔偿另一方因此造成的.损失外,还应承担违约金元。

  七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

  九、本协议为一次性终结处理协议。

  十、本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字后生效。

  十一、协议附件

  甲方:__________

  乙方:__________

  时间:__________

民事赔偿协议书13

  甲方:_____________________女,(__________配偶)

  乙方:______________________男,(__________父亲),__________,女,(__________母亲)

  因__________与__________斗殴致__________受伤经送医院抢救无效死亡,__________因此被刑事拘留。现经__________家属__________与受害人家属__________、__________协商,双方就民事赔偿以及刑事和解等事宜达成以下协议:

  一、甲方__________同意代__________赔偿乙方__________、__________的所有损失_____________万元(包括但不限于__________的丧葬费、死亡赔偿金、医疗费以及__________、__________的抚养费等)。

  二、甲方第一期赔偿__________元给乙方,付款期限________年____月____日。

  三、甲方第二期赔偿_____________万元给乙方,付款期限:__________被人民法院作出的`刑事判决书生效之日付清捌万元给乙方。

  四、乙方收到甲方赔偿款壹拾陆万元后,不得再追究__________的任何民事赔偿责任,不再向法院提起刑事附带民事诉讼或另行提起民事诉讼要求__________的承担民事赔偿责任。

  五、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。本协议生效后,乙方同意谅解、理解__________在该故意伤害案中的行为,同意不再追究__________的刑事责任。

  六、本协议一式两份,甲、乙双方各执壹份。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  ________年____月____日

民事赔偿协议书14

  协议双方:

  (简称甲方)代理人:_______________

  (简称乙方)代理人:_______________

  甲、乙双方就乙方人身伤害涉及刑事、民事赔偿相关事宜在协商一致的基础上达成如下一致意见:

  一、乙方因甲方伤害行为而产生的医疗费、误工费、护理费、后续治疗费等,双方同意不以票据为准,由甲方一次性赔偿万元整,乙方不再追究甲方其它民事赔偿责任。

  二、甲方赔偿款支付后,乙方撤回对甲方的民事控诉,并不再追究甲方的刑事责任,服从法院对甲方的'刑事部分处理结果,不申诉、不上访。

  三、本协议生效于赔偿款支付到位后,乙方就涉及此案的其它相关事宜永不再追究。

  四、此协议一式三份,甲、乙双方及代理人签字后生效,甲、乙双方及人民法院各存一份。

  甲方:_______________

  代理人:_______________

  乙方:_______________

  代理人:_______________

  ________年________月________日

民事赔偿协议书15

  甲方:____________(被告人或其亲属)

  乙方:_______________(被害人或其亲属)

  因_______________(被告人)故意伤害刑事附带民事赔偿一案,经甲乙双方协商同意,自愿签订本协议。

  1、甲方自愿就_______________(被告人)涉嫌故意伤害犯罪一案向乙方支付赔偿金共计人民币________万元(¥________),于本协议签订后一次性付清。

  2、乙方在收到甲方上述赔偿金后,撤回其向_______________人民法院提起的刑事附带民事起诉,并放弃主张与_______________(被告人)故意伤害案有关的任何民事赔偿权利。

  3、乙方在收取甲方上述赔偿金的同时,自愿向_______________人民法院递交甲方认可的`书面申请,表明对被告人_______________的伤害行为表示谅解,并不再追究被告人_______________的刑事责任。

  4、本协议一式三份,双方各执一份,送_______________人民法院一份,自双方签字之日起生效。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  ________年________月________日

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