老人赡养协议书

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老人赡养协议书

　　在发展不断提速的社会中，男女老少都可能需要用到协议，签订签订协议是最有效的法律依据之一。那么协议的格式，你掌握了吗下面是小编精心整理的老人赡养协议书，希望对大家有所帮助。

老人赡养协议书

老人赡养协议书1

　　甲方：___，男，汉族，1935年02月10日生，住址___，身份证号码：_________。

　　甲方____与原配妻子（已故）婚后生育两个女儿，长女__，次女__。

　　甲方之二__与原配__（已故）婚后生育一子，名为__（已故）。

　　甲方__与___在1954年结婚，婚后未生育子女。

　　甲方现有房产座落___新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64。7平方米。甲方在该房屋居住。

　　甲方___，男、1921年1月10日生人，现年91岁。___，女、1926年12月14日生人，现年86岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方与丙方达成赡养老人与甲方身后财产处理协议如下：

　　1、根据甲方的意见与该家庭的.特殊情况，乙方与丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方与丙方各自承担赡养责任，即乙方与丙方按月轮换负责老人的生活（包括雇保姆工资与生活费用）。

　　2、甲方___的医疗费用由乙方承担，___的医疗费用由丙方承担。

　　3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方与丙方两方平分。

　　4、甲方的低保金、占地老人生活费与居民保险以及困难补助等收入，___的一切收入归乙方，___的一切收入归丙方。

　　5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方与丙方两方平分。

　　6、未尽事宜，由乙方与丙方协商解决。

　　7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位与公证处各一份，该协议公证后生效。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　丙方：____________

　　见证人：____________

　　见证单位：__社区居委会

　　_________年11月10日

老人赡养协议书2

　　甲方：______(二人均系____社区居民)乙方：______(二人均系____社区居民)

　　丙方：____ (____系____社区居民，____的长子。经由已故居民______的原配妻子____同意，由____承担赡养义务和合法继承财产)

　　甲方之一____与原配妻子____(已故)婚后生育两个女儿，长女____，次女____。

　　甲方之二____与原配____(已故)婚后生育一子，名为____(已故)。甲方____和______在1954年结婚，婚后未生育子女。

　　甲方现有房产座落______新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64.7平方米。甲方在该房屋居住。

　　甲方______，男、1921年1月10日生人，现年91岁。______，女、1926年12月14日生人，现年86岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：

　　1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活(包括雇保姆工资和生活费用)。

　　2、甲方______的'医疗费用由乙方承担，______的医疗费用由丙方承担。

　　3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

　　4、甲方_____的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，______的一切收入归乙方，______的一切收入归丙方。

　　5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。

　　6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。

　　7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。

　　甲方：乙方：丙方：

　　见证单位：____社区居委会见证人：

　　20____年11月10日

老人赡养协议书3

　　被赡养人姓名：

　　父亲：________

　　母亲：________

　　赡养人姓名：

　　长子：________

　　次子：________

　　三子：________

　　长女：________

　　次女：________

　　为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、爱老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《老年人权益保障法》、《婚姻法》、《继承法》等有关法律规定，赡养人（本协议以下简称“子女”）和被赡养人（本协议以下简称“父母”）签订本协议。

　　父母于1956年结婚，婚后生有3儿2女，现已长大成人。因父母年事已高，生活行动不便，需要各位子女的赡养。经过父母、各子女的充分协商，各方在平等、自愿的基础上达成儿女独立赡养父母协议如下：

　　第一条赡养的基本原则

　　1、子女不分男女都有赡养父母的义务，各子女应积极履行对父母经济供养、生活照料和精神慰藉的义务，照顾父母的特殊需要，使父母能够在身体、心理和智力方面尽可能得到妥善的照顾，幸福的生活。

　　2、子女应为父母提供适合其需要和健康状况的居住环境，提供必要的健康保健，使父母能够自由选择生活方式，子女不得强行将有配偶的父母分开赡养。

　　3、子女的配偶有赡养公、婆（岳父、岳母）的义务。子女的子女应当继承和发扬中华民族尊老、爱老的传统美德，积极协助、支持父母履行赡养祖父母（外祖父母）义务。

　　第二条子女独立赡养父母方式及义务

　　1、独立赡养子女应保证父母每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由独立赡养子女承担（其他子女爱心购买的除外），并保证父母的衣服、被褥干净、整洁。

　　2、独立赡养子女应妥善安排好父母的膳食结构，保证父母吃饱、吃好，其他子女不得过分挑剔指责。食品的购买、烹饪和餐具的清洗由独立赡养子女负责，父母对膳食有特殊要求的，应尽量满足父母的要求。

　　3、独立赡养子女应为父母提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品，妥善安排父母的住房，不得强迫父母迁居条件低劣的房屋。

　　第三条独立赡养子女对父母生活上照料的内容及义务

　　1、父母日常生活和感冒等轻微疾病，独立赡养子女应及时给予医治，并负责生活照料与护理，就诊、买药费用由独立赡养子女负责。

　　2、父母大病住院期间由各子女轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，可以按照父母的`意愿，请人代为护理，并由当事人支付所需费用。子女之间也可以协商由其中一个子女护理，其他子女应支付相应的补助，补助的数额由子女共同协商。

　　3、独立赡养子女在做好物质赡养（包括衣、食、住、行、医、水、电、煤气、电话、采暖、维修费等）的同时，应尽力满足父母文化、娱乐等方面的需求，保证父母生活充实、精神愉快。其他子女应当经常问候、看望，对父母的生活给予关爱。

　　4、父母体弱多病行走不便的，独立赡养子女要及时给予医治、照顾和精心护理，在精神上关心父母，不得用粗暴蛮横的语言对待父母，要使父母在精神上感到温暖。

　　5、子女每年要为父母庆祝生日或春节等节假日聚会，子女的家庭成员在不影响工作的情况下尽量参加，聚会费用由全体子女共同承担。其他子女平常看望父母时，应以协助照顾父母为出发点，尽量不给独立赡养人增加不必要的经济、精力负担。

　　第四条赡养费及共同承担的费用支付、给付方式

　　1、父亲在世的情况下，赡养费（重大疾病费用除外）可由独立赡养子女从父亲的退休工资、父母房屋出租收入中支取，父母的存款经与父母协商留足丧葬费用外，可部分作为赡养费使用，其他子女不负担赡养费。父亲过世的情况下，母亲的赡养费可由独立赡养子女从父母房屋出租收入中支取，其他子女不负担赡养费。

　　2、父母有医疗保险的，父母大病医疗费由独立赡养子女优先从医疗保险或医疗保险卡中报销、支付，其他不能报销费用由所有子女平均负担。父母无医疗保险的，父母大病医疗费由所有子女平均负担。

　　第五条父母财产保护、丧葬费用分担及遗产继承

　　1、子女执行独立赡养义务前，父母应无保留地公开现有存款及借贷往来账目。经父母及所有子女确认并认可，父母现有固定财产如下：父母现有产权住房1处，建筑面积____平方米；现有存款____元；父亲每月退休金____元；父母其他财产____；父母其他收入____。

　　2、父母双方有任何一方在世的情况下，房屋产权归父母所有，并受法律保护，此期间任何子女不得出售，但父母房屋闲置时可以出租，出租期间所获租金可由独立赡养子女作为赡养费使用；此期间如父母房屋拆迁，其拆迁补偿款任何子女不得截留、侵占。

　　3、父母去世后，子女应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从父母的存款中支取。子女应遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别子女在未同其他子女协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。

　　4、父母全部离世后，父母住房、现金、其他财产等遗产由独立赡养父母终生的子女全部继承，其他子女不得争夺，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。承诺独立赡养父母终生的子女无故中途毁约的，父母住房、现金、其他财产等全部遗产由接续独立赡养父母终生的子女全部继承，其他子女不得争夺，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。如其他子女接续轮流赡养父母终生，父母住房、现金、其他财产等全部遗产由接续轮流赡养父母终生的子女共同继承，中途毁约子女、拒绝轮流赡养子女无继承权，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。以此类推，由最终为父母养老送终的子女（子女们）继承，中途无故毁约的所有子女无继承权，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。如出现独立赡养子女及配偶一方先于父母亡故、重大疾病而无力再继续履行赡养义务的，该子女家庭享有父母全部遗产受一份的继承权。如出现独立赡养子女及配偶一方先于父母亡故，另一方继续履行赡养义务并为父母送终的，该家庭仍享有父母遗产的全部继承权。

　　第六条协议变更的条件和争议的解决方法

　　1、变更本协议应取得父母、子女全部同意后方可变更、修改。

　　2、因履行本协议出现纠纷的，子女各方应友好协商。协商不成的，可以请求当地社区、街道、居民委员会等调解组织调解；调解不成的，由父母、子女向父母居住地人民法院起诉。

　　3、子女在协商、调解的过程中，各子女应本着实事求是、求同存异、最有利于维护父母利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

　　第七条附则

　　1、子女对本协议的内容要完全理解和认同，并同意替代此前所有口头、书面协议。本协议一经签订，未经其他子女、父母书面同意，任何子女不得随意更改本协议中的任何条款。本协议经各方签字后生效，任何更改均需各方协商一致并以书面形式确认。

　　2、本协议生效后，子女必须切实遵守，赡养关系不存在时自然终止。本协议未尽事宜，由各方签署补充协议进行约定。补充协议与本协议具有同等法律效力。未达成补充协议的参照《老年人权益保障法》执行。

　　3、各方变更通讯地址或其它联系方式，应自变更之日起十日内，将变更后的地址、联系方式通知所有子女、父母，否则变更方应对此造成的一切后果承担责任。

　　4、本协议的理解与解释应依据协议目的和文本原意进行，本协议的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本协议的解释。

　　5、已尽赡养义务的子女可以向未尽赡养义务的人追偿其应分担的赡养费和其他应当共同分担的费用。子女不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

　　6、本协议可经律师见证或公证，未见证或公证的，不影响本协议的法律效力。本协议子女共同委托协议履行监督人监督执行。

　　7、本协议共7页，一式8份，具有同等法律效力。子女、父母、协议履行监督人、居民委员会各执一份。

　　被赡养人

　　父亲：________

　　母亲：________

　　赡养人协助赡养人

　　长子：________

　　配偶：________

　　次子：________

　　配偶：________

　　三子：________

　　配偶：________

　　长女：________

　　配偶：________

　　次女：________

　　配偶：________

　　协议履行监督人：_______________

　　协议签订时间：____年____月____日

　　协议履行时间：____年____月____日

老人赡养协议书4

　　赡养人：______

　　被赡养人：______

　　为了使被赡养人安度晚年，经其子女______协商意见一致，特订立本协议如下：

　　一、自______年______月______日起，赡养人轮流接被赡养人回家共同生活，全面负责照顾被赡养人的生活，并负担其同生活期间被赡养人的全部费用开支。被赡养人的生活水平不得低于任何一位家庭成员。赡养轮换期为每半年一轮换，赡养次序依次为______。

　　二、未轮到接被赡养人共同生活的'赡养人至少每月亲自或委派家庭其他成员探望被赡养人1次。赡养人患病住院或遇到重大事件时，由共同生活的赡养人通知其他赡养人，共同轮流护理或商讨处理办法。共同生活期间，如被赡养人因特殊原因，费用开支大幅度增加，可由其他非共同生活的赡养人予以补助。

　　三、被赡养人现居的住房以及拥有的现金、财物任由本人处置，赡养人不得干预。

　　四、本协议不尽之处，可随时补充修改，但须经各赡养人一致同意。

　　五、本协议一式五份，赡养人、被赡养人各执一份。

　　赡养人：______被赡养人：______

　　______年______月______日______年______月______日

老人赡养协议书5

　　甲方：________________,身份证号：________________

　　乙方：________________,身份证号：________________

　　为促进家庭和谐，保持家庭和睦，防止家庭纠纷，甲、乙双方为座落于_________________房屋今后的分配归属问题，达成如下协议，以共同遵守：

　　第一条、房屋登记证书号为________________，登记的房屋所有权人为甲方具体为乙之父(该房屋系乙之父母离婚前财产)。

　　第二条、本协议所述房屋，甲方承诺房屋所有权与使用权分为三份(分别为甲方三分之一，乙方2人各占三分之一)。

　　第三条、该房屋自签协议日起，甲乙都享有居住权，任何一方不得擅自对房屋作出任何处置行为(包括出卖、抵押、赠与等行为)。

　　第四条、甲方本着平等的原则承诺，今后对房屋做出任何处置，出卖，抵押等行为，要乙方同意并且在场，所得财物均为三份(分别甲方一份，乙方一人一份)。

　　第五条、本协议不改变乙方对甲方应尽的.法定赡养义务，也不改变乙方对甲方除房屋之外的任何财产继承份额的权利。

　　第六条、本协议订立后，由见证人见证签字，手印，见证人承诺见证。

　　第七条、本协议一式三份，每人各执一份，由双方共同签名之起日成立。

　　第八条、本协议效力约定：除新的双方书面协议可以改变本协议约定内容之外，任何协议或单方指定均不得改变本协议内容。本协议法律效力高于除新三方协议之外的任何协议及其他指定行为(包括公证文书在内)。

　　双方对以上协议均无异议，以后不的反悔!

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　见证人：_______________

　　订立时间：________年________月________日

　　订立地点：_______________

老人赡养协议书6

　　被赡养人：

　　姓名：

　　身份证号：

　　与赡养人关系：

　　姓名：

　　身份证号：

　　与赡养人关系：

　　赡养人：

　　姓名：

　　身份证号：

　　姓名：

　　身份证号：

　　姓名：

　　身份证号：

　　依据新个人所得税法及相关税收法规，被赡养人就赡养老人支出的个人所得

　　税专项扣除事项指定如下：

　　1、被赡养人就赡养老人专项附加扣除在赡养人之间采用指定分摊形式，分摊方法选择如下：

　　指定分摊比例：

　　被赡养人按照协议有效期内税法规定的年度定额指定分摊比例，其中：赡养人指定分摊比例为，赡养人指定分摊比例为；赡养人指定分摊比例为。

　　指定分摊金额：被赡养人按照协议有效期内税法规定的年度定额指定分摊金额，其中：赡养人指定分摊金额为元，赡养人指定分摊金额为元，赡养人指定分摊金额为元。

　　2、本协议有效期自_____年____月____日至_____年____月____日。

　　3、协议有效期如选定的分摊方法需要改变的由被赡养人重新签署指定分摊协议。

　　4、如赡养老人支出扣除金额因税法修改而调整扣除年度定额的，被赡养人采取指定分摊比例方式的不再另行签署协议，如采用指定分摊金额方式的'，则被

　　赡养人需重新签署指定分摊协议。

　　5、本协议仅用于赡养老人个人所得税专项扣除指定分摊的约定，不构成赡养人各方对赡养老人的约定，赡养老人由赡养人各方另行约定。

　　6、本协议未尽事宜由被赡养人及赡养人各方协商解决。协商不成的，提交重庆仲裁委员会仲裁。

　　7、此协议一式拾份，被赡养人赡养人各方各持两份，该协议自各方签字后生效。

　　被赡养人签字：

　　赡养人签字：

　　签署日期：

　　_____年____月____日

老人赡养协议书7

　　甲方：______(二人均系____社区居民)乙方：______(二人均系____社区居民)

　　丙方：____(____系____社区居民，____的长子。经由已故居民______的'原

　　配妻子____同意，由____承担赡养义务和合法继承财产)

　　甲方之一____与原配妻子____(已故)婚后生育两个女儿，长女____，次女____。

　　甲方之二____与原配____(已故)婚后生育一子，名为____(已故)。甲方____和______在______年结婚，婚后未生育子女。

　　甲方现有房产座落______新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为______平方米。甲方在该房屋居住。

　　甲方______，男、______年______月______日生人，现年______岁。______，女、______年______月______日生人，现年______岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：

　　2、甲方______的医疗费用由乙方承担，______的医疗费用由丙方承担。

　　3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

　　4、甲方_____的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，______的一切收入归乙方，______的一切收入归丙方。

　　5、甲方现有存款人民币____________元，该款归乙方和丙方两方平分。

　　6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。

　　7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　丙方：____________

　　见证单位：____

　　社区居委会见证人：____________

　　___年______月______日

老人赡养协议书8

　　男（女）____________，__岁，住址：

　　赡养人（被赡养人的子女以及其他依法负有赡养义务的人）：

　　男（女）____________，__岁，住址：

　　为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》、《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》的有关有关规定：

　　一、赡养内容

　　1、被赡养人与赡养人共同生活的，被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活水平。对无经济收入的被赡养人，根据其实际需要和赡养人的实际支付能力，赡养人每月（可按年一次付清）付给被赡养人零用钱元。

　　2、被赡养人系单独居住且无固定收的，赡养人每年（可按月平均）付给每位被赡养人现金元，粮食公斤，食油公斤，燃料，以及其它日常生活用品，赡养标准不低于赡养人家庭生活水平。交付粮油时间应在夏收、秋收后的每一个月。随着生活水平的提高，赡养人应相应提高赡养标准。

　　3、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用，由赡养人承担。

　　4、被赡养人生活不能自理时，由赡养人护理。赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料或者送养老机构，并及时支付所需费用。

　　5、实行医疗保险的地方，赡养人为无经济收的被赡养人交付医疗保险和养老保险费。

　　6、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及衣物、被褥等其它生活用品。被赡养人的房屋被损，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁。

　　7、赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕代种被赡养人的承包田，收益归被赡养人所有。

　　8、在做好物质赡养（衣、食、住、医等）的同时，赡养人应尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的'需求，保证老年人生活充实、精神愉快。被赡养人的身体和生活状况，给予被赡养人生活上的照料，精神上的慰藉。

　　9、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝发行赡养义务，也不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。

　　10、被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承担。

　　11、未经被赡养人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。

　　12、赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。

　　13、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。

　　14、其它（赡养人与被赡养人之间的特殊约定）

　　二、赡养老人协议书范本的附则

　　1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。

　　2、赡养人不发行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

　　3、本协议由村（居）委会监督执行。

　　4、本协议可经司法公证。

　　5、本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。

　　6、本协议一式三份，赡养人（多位赡养人可复印留存）、被赡养人、村（居）委会各执一份。

　　赡养人：____________（签字或盖章）

　　被赡养人：____________（签字或盖章）

　　日期：__年_月_日

　　被赡养人姓名_______________

　　赡养人（及侵权第三人）姓名________________

　　被赡养人________________

　　抚养赡养人________________

　　二十年业已尽到抚养义务，并对赡养人疼爱有加无任何亏欠，现赡养人因不切实际的婚恋纠纷不服被赡养人管教，为自身一己私利，不顾家庭和睦和邻里劝告，严重伤害父母，业已侵犯了第三方被赡养人的合法权益，现自愿放弃在职工作并断绝与被赡养人的父母关系，从此双方互不干涉。但其非法决定并不能免除其赡养父母的法定义务。为维护被赡养人的合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，现根据相关法律，经双方协商一致，由赡养人一次性赔付被赡养人以下赡养费用并自愿达成协议：

　　一：基本养老费《__市城市居民人均消费性支出（__）》

　　二：晚年租房费

　　三：必要的精神损失及消费性支出__元

　　四：保险金费用__元

　　五：晚年医疗保障器械费__元

　　以上内容由赡养人一次性兑现，赡养权力人以后生老病死不得向赡养义务人提出任何要求。如无兑现赡养义务人不得以任何理由向赡养权力人主张任何权利。

　　被赡养人（父母）____

　　赡养人（子女及侵权第三人）____

　　证明人____

　　__年__月__日

　　此协议一执三份，双方签字盖章发生法律效力。

老人赡养协议书9

　　被赡养人：____________

　　赡养人：____________

　　一、老人养老主要依靠家庭成员，特别是子女应当履行对老人经济上的供养，生活上照料与精神上慰籍的义务，照顾老人的特别需要。

　　二、赡养人应当妥善安排老人的住房，对患病的老人应提供医疗费用与护理。

　　三、赡养人不得强求老人承担体力过重的`劳动；不得岐视、侮辱与虐待老人。

　　四、赡养人不得干涉老人的婚姻与再婚后的生活；不得阻拦老人参加正当的社会活动；不得限制老人的人身自由。

　　五、赡养人对老人必须尊敬、孝顺、保证老人精神愉快，主持老人的生日及过年、过节的问候与特殊照顾。

　　六、老人的生活方式由老人自己选定，可以同子女生活在一起，也可以单独生活，子女有赡养老人的义务。老人待遇从优、生活资料由子女保障。供应标准由村支部、村委与老龄委研究决定，如每人每年白面_______斤，小米（大米）______斤，豆类杂粮_____斤，油__斤，必须保证质量或生活费用________元/年；必须保证老人用电、用水与用煤的方便。

　　七、具体说明

　　以上各条经村两委批准，由老龄委监督实施。对不执行上述协议规定者，按《老年法》予以处理。

　　本协议书自签订之日起生效。

　　赡养人：____________

　　党支部：____________

　　村村委会：__________

　　老龄委：____________

　　子女：______________

　　______年____月____日

老人赡养协议书10

　　被赡养人一：____________

　　被赡养人二：____________

　　赡养人一：____________

　　赡养人二：____________

　　赡养人三：____________

　　赡养人四：____________

　　为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：

　　一、赡养内容

　　1、被赡养人一自愿与赡养人一共同生活。

　　2、被赡养人一的`生活费用：每年负担元，每年12月、6月2次付清。

　　3、被赡养人二自愿与共同生活。

　　4、被赡养人二的生活费用：每年负担元，每年12月、6月2次付清。

　　二、特殊情形处理

　　被赡养人一、二如有疾病、生病等较大花费的，由共同分担，在第一条约定的费用之外另行支付。

　　三、附则

　　1、本协议经赡养人签署后即生效。

　　2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

　　3、本协议由村（居）委会监督执行。

　　4、本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。

　　5、本协议一式份，赡养人各执一份，见证人执一份。

　　签署时间：__年_月_日

　　被赡养人（签字）：____________

　　赡养人（签字）：____________

　　见证人（签字）：____________

老人赡养协议书11

　　赡养人：____________

　　甲方：___

　　身份证：__________________

　　乙方：___

　　身份证：__________________

　　被赡养人：____________

　　丙方：___

　　身份证：__________________

　　为维护丙方合法权益，切实保障丙方的晚年生活，甲、乙方和丙方签订如下赡养协议。

　　第一条甲、乙方的主要义务

　　1、甲、乙方不分男女都有赡养丙方的义务，各甲、乙方应积极履行对丙方经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。

　　2、甲、乙方不得要求丙方承担不愿意或力不能及的劳动。

　　3、丙方的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经丙方同意，甲、乙方子女不得强占、出卖、出租、转让。

　　4、丙方有权依法平均继承父母遗产。

　　5、甲、乙方应妥善安排好丙方的膳食结构，保证丙方吃饱、吃好。

　　6、如丙方不能自行出行，甲、乙方应安排时间负责丙方出行，所需交通费由甲、乙方承担。

　　7、丙方生病，甲、乙方应及时给予医治，并负责生活照料与护理。丙方日常检查、就诊、买药由甲、乙方负责。丙方大病需住院治疗的，应就近治疗。丙方住院期间由各甲、乙方轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期甲、乙方聘请专人护理。

　　8、丙方生活不能自理时，甲、乙方自行护理应每_个月轮换一次，由甲、乙方护理。个别甲、乙方不能亲自照料丙方的，可以按照丙方的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。甲、乙方之间可以协商由其中一个甲、乙方护理，其他甲、乙方应支付相应的补助，补助的'数额由甲、乙方共同协商。

　　9、丙方体弱多病行走不便的，甲、乙方要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心丙方，不得用粗暴蛮横的语言对待丙方。

　　10、甲、乙方每年要为丙方庆祝生日，宴会费用由全体甲、乙方共同承担。庆祝期间甲、乙方尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱丙方或其他甲、乙方的话题。

　　第二条赡养的方式、周期

　　1、丙方单独居住的，甲、乙方应主动上门赡养，各甲、乙方每_个月轮换一次。

　　2、丙方同甲、乙方同住的，各甲、乙方按照长幼顺序每_个月轮换一次，下一顺序的`甲、乙方负责上门接回丙方。

　　第三条赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

　　1、丙方单独居住的，甲、乙方每月给付丙方赡养费_元。

　　2、甲、乙方应以现金方式支付赡养费，甲、乙方应填好相应凭证，甲、乙方应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

　　3、赡养费或共同承担的费用，由甲、乙方承担。丙方有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由丙方从存款中支取，不足部分，甲、乙方共同承担。

　　第四条协议变更的条件和争议的解决方法

　　1、变更本协议应取得丙方、甲、乙方全部同意后方可变更、修改。

　　2、甲、乙方在协商、调解的过程中，各甲、乙方应本着实事求是、求同存异、最有利于维护丙方利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

　　第五条违约责任

　　1、甲、乙方不得以放弃继承权或其它理由，拒绝履行赡养义务。

　　2、甲、乙方不履行赡养义务，丙方有要求甲、乙方给付赡养费的权利。

　　3、因甲、乙方不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的甲、乙方承担。

　　4、甲、乙方不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。

　　5、部分甲、乙方不履行义务，其他甲、乙方按照长幼顺序由不尽赡养义务甲、乙方的下一顺序甲、乙方继续履行赡养协议约定的义务，任何甲、乙方不得以此作为自己不履行义务的理由。

　　本协议共_页，一式_份，具有同等法律效力。甲、乙方、丙方各执_份。

　　甲方（签名）：___

　　乙方（签名）：___

　　丙方（签名）：___

　　____年__月__日

老人赡养协议书12

　　父亲：________ 母亲：________

　　赡养人姓名：

　　长子：________ 二子：________ 三子：________

　　长女：________ 二女：________

　　为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老，敬老，爱老传统美德，充分发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《老年人权益保障法》、《婚姻法》、《继承法》等有关法律规定，赡养人（本协议以下简称“子女”）和被赡养人（本协议以下简称“父母”）签订本协议。

　　第一条赡养的基本原则

　　1、子女不分男女都有赡养父母的义务，各子女应该积极履行对父母经济供养、生活照料和精神慰藉的义务，照顾父母的特殊需要，使父母能够在身体、心理和智力方面尽可能得到妥善的照顾，幸福的生活。

　　2、子女应该该为父母提供适合其需要和健康状况的居住环境，提供必要的健康保健，使父母能够自由选择生活方式，子女不得强行将有配偶的父母分开赡养。

　　3、子女的配偶有赡养公、婆（岳父、岳母）的义务。子女的子女应该当继承和发扬中华民族尊老、爱老的传统美德，积极协助、支持父母履行赡养祖父母（外祖父母）义务。

　　第二条子女独立赡养父母方式及义务

　　1、独立赡养子女应该保证父母每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由独立赡养子女承担（其他子女爱心购买的除外），并保证父母的衣服、被褥干净、整洁。

　　2、独立赡养子女应该妥善安排好父母的膳食结构，保证父母吃饱、吃好，其他子女不得过分挑剔指责。食品的购买、烹饪和餐具的清洗由独立赡养子女负责，父母对膳食有特殊要求的，应该尽量满足父母的要求。

　　3、独立赡养子女应该为父母提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品，妥善安排父母的住房，不得强迫父母迁居条件低劣的房屋。

　　第三条独立赡养子女对父母生活上照料的内容及义务

　　1、父母日常生活和感冒等轻微疾病，独立赡养子女应该及时给予医治，并负责生活照料与护理，就诊、买药费用由独立赡养子女负责。

　　2、父母大病住院期间由各子女轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，可以按照父母的意愿，请人代为护理，并由当事人支付所需费用。子女之间也可以协商由其中一个子女护理，其他子女应该支付相应该的补助，补助的数额由子女共同协商。

　　3、独立赡养子女在做好物质赡养（包括衣、食、住、行、医、水、电、煤气、电话、采暖、维修费等）的同时，应该尽力满足父母文化、娱乐等方面的需求，保证父母生活充实、精神愉快。其他子女应该当经常问候、看望，对父母的生活给予关爱。

　　5、子女每年要为父母庆祝生日或春节等节假日聚会，子女的家庭成员在不影响工作的情况下尽量参加，聚会费用由全体子女共同承担。其他子女平常看望父母时，应该以协助照顾父母为出发点，尽量不给独立赡养人增加不必要的经济、精力负担。

　　第四条赡养费及共同承担的费用支付、给付方式

　　第五条父母财产保护、丧葬费用分担及遗产继承

　　1、子女执行独立赡养义务前，父母应该无保留地公开现有存款及借贷往来账目。经父母及所有子女确认并认可，父母现有固定财产如下：父母现有产权住房1处，建筑面积____平方米；现有存款____元；父亲每月退休金____元；父母其他财产____；父母其他收入____。

　　3、父母去

　　世后，子女应该按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从父母的存款中支取。子女应该遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别子女在未同其他子女协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。

　　4、父母全部离世后，父母住房、现金、其他财产等遗产由独立赡养父母终生的子女全部继承，其他子女不得争夺，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。承诺独立赡养父母终生的子女无故中途毁约的'，父母住房、现金、其他财产等全部遗产由接续独立赡养父母终生的子女全部继承，其他子女不得争夺，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。如其他子女接续轮流赡养父母终生，父母住房、现金、其他财产等全部遗产由接续轮流赡养父母终生的子女共同继承，中途毁约子女、拒绝轮流赡养子女无继承权，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。以此类推，由最终为父母养老送终的子女（子女们）继承，中途无故毁约的所有子女无继承权，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。如出现独立赡养子女及配偶一方先于父母亡故、重大疾病而无力再继续履行赡养义务的，该子女家庭享有父母全部遗产受一份的继承权。如出现独立赡养子女及配偶一方先于父母亡故，另一方继续履行赡养义务并为父母送终的，该家庭仍享有父母遗产的全部继承权。

　　第六条协议变更的条件和争议的解决方法

　　1、变更本协议应该取得父母、子女全部同意后方可变更、修改。

　　2、因履行本协议出现纠纷的，子女各方应该友好协商。协商不成的，可以请求当地社区、街道、居民委员会等调解组织调解；调解不成的，由父母、子女向父母居住地人民法院起诉。

　　3、子女在协商、调解的过程中，各子女应该本着实事求是、求同存异、最有利于维护父母利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

　　第七条附则

　　3、各方变更通讯地址或其它联系方式，应该自变更之日起十日内，将变更后的地址、联系方式通知所有子女、父母，否则变更方应该对此造成的一切后果承担责任。

　　4、本协议的理解与解释应该依据协议目的和文本原意进行，本协议的标题仅是为了阅读方便而设，不应该影响本协议的解释。

　　5、已尽赡养义务的子女可以向未尽赡养义务的人追偿其应该分担的赡养费和其他应该当共同分担的费用。子女不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

　　6、本协议可经律师见证或公证，未见证或公证的，不影响本协议的法律效力。本协议子女共同委托协议履行监督人监督执行。

　　7、本协议共7页，一式8份，具有同等法律效力。子女、父母、协议履行监督人、居民委员会各执一份。

　　被赡养人

　　父亲：________母亲：________

　　赡养人协助赡养人

　　长子：________配偶：________

　　二子：________配偶：________

　　三子：________配偶：________

　　长女：________配偶：________

　　二女： ________ 配偶：________

　　协议履行监督人：_______________

　　协议签订时间：____年____月____日

　　协议履行时间：____年____月____日

老人赡养协议书13

　　xx县汤山镇新场村白岩村民组村民雷大兴户，膝下生有雷x勇、雷x华、雷x献三个亲生儿子均已结婚和雷孝妹（乳名）、雷梦花（乳名）二个亲生女儿（均出嫁）。其长子雷x勇与长媳彭天容结婚生有一男（雷永乾）一女后，长子雷x勇不幸

　　去世。次子雷x华、三子雷x献兄弟二人均已成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权、避免争议、团结和睦，经父亲及弟兄二人共同商议，本着团结和睦、平等自愿、友好协商、公平公正的原则，对其父母的财产按照三个儿子分成三个股份的方式进行平均分配，长子雷x勇的股份划归其雷x勇的妻子和子女继承。经过协商，达成如下协议：

　　一、对以前三兄弟共同参与分配的房产及土地承包经营权的权限保持不变，仍坚持原来的分配协议，由本人按照分家清单自行进行耕种、管理和亨有其相对应财产的继承权。

　　二、对父母持有的财产及土地承包经营权的分配。

　　（一）房屋宅基地分配（不含房产）

　　1、长子雷x勇之妻及子女分有情况：考虑其彭天容不爱说话、不争论和子女年小不懂事等特殊原因，雷x华和雷x献二兄弟作出让步，彭天容及其子女为原父母修建的三柱二瓜木房（以下简称为老房屋）正房三间和老房屋正面右侧猪牛圈一间的房屋宅基地。老房屋的正面是指房子进堂屋时靠大门的一面，反面则指靠香火的一面（下同）。

　　2、次子雷x华分有情况：除自己正在修建的房屋宅基地外，另为原父母修建的房屋左侧厢房（即：老房屋厨房）最左边一根柱子的边沿线为起始界限抵至省道公路线。

　　3、三子雷x献分有情况：除自己修建的房屋宅基地外，另为老房屋正面左侧厢房（即：老房屋厨房）一间，即就是长子与二子的中间位置。

　　（二）农村土地承包经营权及其林地分配

　　经过父亲雷大兴、雷x华、雷x献、彭天容四人上界进行实地勘察，现场将土地平均分成三个等份，并明确了四至界限和四至界限的标识。将每宗地平均划分为“1.2.3”三个段，再采取抽签的方式进行，最后确定其各自应有的分配情况。所有田土的标段顺序均按照习惯进入土地种地的方向为序，依次进行分段，并标注为第一段、第二段、第三段，各段的具体四至界限分别以现场勘察时商定和所作的记号或标志为准。

　　1、长子雷x勇之妻及子女分有情况：湾田（陈明俊家后面）第一段；白岩仓大田（按进水方向依次进行标段）第三段；菜园子土地为院坝外坎三尖角土和正湾湾土地各一块；沙坝林地（按进公坟地方向依次进行标段）第二段。

　　2、次子雷x华分有情况：湾田（陈明俊家后面）第三段；白岩仓大田（按进水方向依次进行标段）第二段；菜园子土地为老房子左侧山头至公路间土地和公路内面石头土地各一块；沙坝林地（按进公坟地方向依次进行标段）第三段。

　　3、三子雷x献分有情况：湾田（陈明俊家后面）第二段；白岩仓大田（按进水方向依次进行标段）第一段；菜园子土地为自己修建房屋外坎土地和公路中间土地各一块；沙坝林地（按进公坟地方向依次进行标段）第一段。

　　以上分配情况见下表：

　　农村土地承包经营权及其林地分配表

　　（三）财产分配

　　1、耕牛分配：经共同协商，同意将耕牛折价为人民币伍仟元（￥5000元）。按照父亲雷大兴、彭天容、雷x华、雷x献各占一个股份（共四个股份）和雷孝妹、雷茂花两人共同占一个股份，共划分五个股份，按每个股份1000元的标准进行平均分配。同时，按照“内部优先购买权”的原则，实行自愿报名购买，对获得耕牛购买的一方，除本人占有的一个股份外，另需补出资金4000元支付给其余的四个股份，并在分家现场当面一次性付清。通过协商后，最后由雷x华自愿购买其耕牛，并一次性付清了所有款项。

　　2、猪的分配：共喂养猪2头，因雷x献在自建房时曾用父母喂养的猪举办酒席，现共同协商，同意将猪一头用于雷x华修建房屋举办酒席时用，另一头作为解决父亲雷大兴和彭天容及其子女当年的.生活食用肉油。

　　3、家庭日常生活用品及家用电器分配。

　　主要是指：电视机、电视接收机、DVD机、电磁炉、猪草机、打米机、电瓶摩托车、锅碗瓢盆桶、桌椅板凳等物品。

　　经共同协商，雷x华主动、自愿放弃其分配权利，对上述所有物品由父亲雷大兴用过一辈子后，再由雷x献和长子雷x勇之妻及其子女按照两个股份进行平均分配（即：雷x献占一个股份，雷x勇之妻及其子女占一个股份）。

　　4、20xx年度秋季农作物产品分配。

　　经共同协商，签于在种植期间雷x华、雷x献二兄弟在外务工，属于父亲雷大兴和彭天容两人在家的共同劳动成果，将20xx年度的秋季农作物产品划归为父亲雷大兴和彭天容共同亨有和支配。

　　三、父亲的赡养责任及义务

　　1、平时期间的日常生活费用。签于长子雷x勇之妻及子女的特殊情况，长子不再承担赡养义务，由雷x华和雷x献二兄弟共同负责，每人每年各付生活费1000元，并于当年的农历12月30日（即：除夕日）前付清，在付款时必须有证人在场当面点清，否则所付生活费用无效，必须重新支付。

　　2、父亲生病住院期间的医药费用。由雷x华、雷x献兄弟二人共同承担，各承担医药费总额的50%。在住院期间的护理，由二人共同负责，实行一天一轮，若一方未按约定履行其护理责任的，而另一方代替未护理的一方进行护理的，未护理的一方应按50元/天的标准支付给代其护理的一方作为误工补贴。

　　四、其他未尽事宜由父亲、彭天容、雷x华、雷x献四人协商解决。本协议具有法律合同的同等效力，若不按协议履行，可向人民法院申请强制执行。

　　五、本协议一式五份，父亲、彭天容、雷x华、雷x献、雷永乾各执一份，自签字按手印之日起生效。

　　立协议人

　　父亲雷大兴（签字按手印）：

　　长子雷x勇之妻彭天容（签字按手印）：

　　次子雷x华（签字按手印）：

　　三子雷x献（签字按手印）：

　　见证人（签字）：

　　立协议日期：年月日

老人赡养协议书14

　　被赡养人姓名：____________

　　母亲：____________

　　赡养人姓名：____________

　　大女儿：____________

　　二女儿：____________

　　三女儿：____________

　　长子：____________

　　次子：____________

　　为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，赡养人和被赡养人签订如下养协议。

　　第一条：赡养人的主要义务

　　1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。

　　2、赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。

　　3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意，赡养人子女不得强占、出卖、出租、转让。

　　4、被赡养人有权依法平均继承父母遗产。

　　5、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好。

　　6、如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由赡养人承担。

　　7、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由赡养人负责。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。

　　8、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理应每个月轮换一次，由赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。

　　9、被赡养人体弱多病行走不便的，赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心被赡养人，不得用粗暴蛮横的语言对待被赡养人。

　　10、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦的.气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。

　　第二条：赡养的方式、周期

　　1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每个月轮换一次。

　　2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。

　　第三条：赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

　　1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费元。

　　2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

　　3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。被赡养人有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由被赡养人从存款中支取，不足部分，赡养人共同承担。

　　第四条：协议变更的条件和争议的解决方法

　　1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。

　　2、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

　　第五条：违约责任

　　1、赡养人不得以放弃继承权或其它理由，拒绝履行赡养义务。

　　2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。

　　3、因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。

　　4、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。

　　5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。

　　本协议共页，一式份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人各执一份。

　　被赡养人____________

　　母亲：____________

　　赡养人____________

　　大女儿：____________

　　二女儿：____________

　　三女儿：____________

　　长子：____________

　　次子：____________

　　协议签订时间：____年____月____日

　　协议签订地点：____________

老人赡养协议书15

　　甲方：XXX(二人均系XX社区居民) 乙方：XXX(二人均系XX社区居民)

　　丙方：XX (XX系XX社区居民，XX的长子。经由已故居民XXX的'原

　　配妻子XX同意，由XX承担赡养义务和合法继承财产)

　　甲方之一XX与原配妻子XX(已故)婚后生育两个女儿，长女XX，次女XX.

　　甲方之二XX与原配XX(已故)婚后生育一子，名为XX(已故) 甲方XX和XXX在1954年结婚，婚后未生育子女。

　　甲方现有房产座落XXX新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64.7平方米。甲方在该房屋居住。

　　甲方XXX，男、1921年1月10日生人，现年91岁。XXX，女、1926年12月14日生人，现年86岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：

　　1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活(包括雇保姆工资和生活费用)

　　2、甲方XXX的医疗费用由乙方承担，XXX的医疗费用由丙方承担

　　3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

　　4、甲方_____的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，XXX的一切收入归乙方，XXX的一切收入归丙方。

　　5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。

　　6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。

　　7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　见证单位： XX社区居委会

　　见证人：

　　20xx年11月10日

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