调解申请书

时间：2024-05-24 11:59:38 申请书我要投稿

民事调解的申请书推荐度：
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调解申请书范文

　　现今社会公众的追求意识不断提升，申请书与我们不再陌生，申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。来参考自己需要的申请书吧！以下是小编整理的调解申请书范文，欢迎大家分享。

调解申请书范文

调解申请书范文1

　　甲方：

　　联系电话：

　　乙方：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：联系电话：

　　与患者关系：

　　邮政编码

　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

　　（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币xx元，并减免乙方所欠的人民币xx元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币xx元的.费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

　　二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的xxxxxxx人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

调解申请书范文2

尊敬的人民调解委员会：

　　我申请向贵委员会请求调解，解决我与被申请方之间的纠纷。

　　一、申请人基本情况：

　　姓名：_________

　　身份证号码（或其他有效身份证件号码）：_________

　　住所地：_________

　　联系电话：_________

　　二、被申请方基本情况：

　　姓名：_________

　　性别：男（女）_________

　　年龄：_________

　　身份证号码（或其他有效身份证件号码）：_________

　　住所地：_________

　　联系电话：_________

　　三、纠纷情况：

　　我与被申请方_________因_________发生了纠纷。经协商无果，无奈之下只好向贵委员会申请调解。

　　四、申请调解目的：

　　我申请调解的目的'是希望通过贵委员会的调解，解决发生的纠纷，并达成协议，保护双方的合法权益，维护社会稳定和谐。

　　具体目的是：_________

　　五、申请调解的依据和相关证据：

　　1、依据：《中华人民共和国民事诉讼法》、《人民调解组织法》等相关法律法规；

　　2、证据：_________

　　六、调解方式：

　　我申请通过调解，协商解决纠纷，达成调解协议。希望能够得到贵委员会的支持和帮助。

　　七、申请人签字（盖章）：

　　申请人（盖章）：

　　_________年_________ 月 _________日

　　联系电话：_________

　　被申请方（盖章）：_________

　　_________年_________ 月_________ 日

　　联系电话：_________

　　申请人签字（盖章）：_________

　　_________年 _________月 _________日

　　联系电话：_________

　　以上为我的民事调解申请书，希望贵委员会能够给予审核并通过我的请求，让我与被申请方的纠纷得以解决。谢谢！

调解申请书范文3

　　申请人:北京市海淀区XX有限公司

　　法定代表人:XX,总经理

　　住所地:北京市海淀区华域大厦A座21楼

　　被申请人:王XX,男,1977年12月3日生,汉族,云南省昆明市人,住昆明市五华区xx村二组,身份证号码:530XXXXXX。

　　申请事项:

　　一、强制执行被申请人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务,支付所欠债务的余款50000元人民币,并支付违约金30000元。

　　二、强制执行被申请人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期还款利息共计人民币2800元。

　　三、强制执行被申请执行人自(20xx)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的履行期限届满之日起至还清款项之日止的迟延履行期间的债务利息。

　　四、强制执行由申请人预交的诉讼费人民币1232元。

　　五、案件执行费由被申请人王XX承担。

　　事实和理由:

　　申请人诉被申请人借款合同纠纷一案,由五华区人民法院于20xx年10月29日开庭审理。案件在法官的主持下调解成功,双方当事人当场签收了五华区人民法院作出的

　　(20xx)五法黑民初字第365号《民事调解书》。调解书中确定被申请人应偿还的'借款金额为680000元,被申请人王XX应于20xx年11月30日前偿还400000元,并于20xx年12月10日前偿还余款280000元,逾期不履行还款义务的,需另行承担违约金人民币30000元,未按期偿还的本金按月利率21‰支付还款利息。调解书生效后,被申请人王XX在20xx年11月30日前并未偿还欠款,之后于20xx年12月10日向申请人偿还欠款人民币630000元。余款50000元人民币至今未付。

　　综上,为维护申请人合法权益,维护法律尊严,特向贵院申请强制执行。

　　此致

　　昆明市五华区人民法院

　　申请人:北京市海淀区XX有限公司

　　二〇XX年三月七日

调解申请书范文4

　　一、患方当事人基本情况

　　患者姓名：xxx

　　性别：x

　　年龄：xx

　　身份证号：xxxxxxx

　　电话：xxxxxx

　　家庭住址：xxxxxx

　　委托代理人姓名：xxx

　　电话与患者关系：xxx

　　二、申请调解的纠纷事实：

　　20xx年xx月，xxxx患者深感身体不适，于是前往xxxx医疗机构进行诊治，xxxx医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：xxxx患者患有xx种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎xxxx，导致患者xxxx。

　　三、申请调解的争议要点及理由：

　　针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致xxxx患者xx（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的.，故现请求医方赔偿患者的损失

　　四、申请调解的赔偿金额：

　　本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

　　特申请xxxx医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：xxx

　　患者姓名xxx

　　申请日期：20xx年xx月xx日

调解申请书范文5

尊敬的贵司领导：

　　我系本市某小学教师，现因隔壁居民孩子学习时晚上经常哭闹、打闹、影响我家孩子学习和休息，致使有损我家孩子身心健康和学习成绩的情况，本人曾通过多种方式劝导邻居，但均未见效，情况并未得到改善。因此，本人现在向贵司提出一份民事调解申请书。

　　一、申请人：（本人真实姓名、住址、联系方式如下）

　　姓名：

　　住址：

　　联系方式：

　　二、被调解人：（邻居真实姓名、住址、联系方式如下）

　　姓名：

　　住址：

　　联系方式：

　　三、问题的简述

　　本人与邻居同住一个小区，因隔壁孩子学习时的哭闹、打闹经常影响我家孩子学习和休息，我曾经多次做出劝导，但对方未能改善这种行为。事实上，其他小区的邻居也曾向邻居提出过类似的申请。我现在希望通过贵司的民事调解，能够达成共识，解决这个问题。

　　四、调解请求

　　1. 我希望通过调解，能够达到一种和谐的态度，缓解我们之间的矛盾和不快。

　　2. 我请求邻居家长自觉地控制好孩子的学习和生活习惯，不再让孩子的'行为和声音影响到我的家人，给我们家庭带来不必要的困扰。

　　3. 如果邻居家长不配合，我希望贵司能够提供更为有效的辅助指导，帮我们解决这个问题。

　　五、其他

　　1. 依据相关法律，我所提出的民事调解申请书完全合法，且申请人已全权委托该调解请求。

　　2. 由于本人与邻居之间的这类矛盾是非常普遍和常见的，因此选择通过调解进行协商。我相信，通过调解，我们之间的问题很快就可以得到妥善解决。

　　3. 此份申请书是本人真实意愿，如有不足，请您给予批评指正。

　　4. 申请人本人保证所陈述的事实和要求是真实和合法的。

　　这里，我在此申请调解并请您给予关注与支持，谢谢您的配合！

调解申请书范文6

　　申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产，到*******医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的.精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

　　1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；

　　2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；

　　3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

　　当事人申请事项：

　　1、相关医务人员赔礼道歉；

　　2、等共计人民币4万元；

　　3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。

　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年月日

调解申请书范文7

尊敬的人民政府：

　　申请人：xx，男，1956年9月3日出生，汉族，广西宁明县人，个体户，住所地：广西壮族自治区xx市宁xx镇荷城街xx号。

　　申请事项：申请调解期限。

　　事实与理由：

　　贵院受理的本人、广西锦绣装饰工程有XX责任公司与被告方-胜、龙州县龙鼎大酒店有限责任XX司装饰装修合同纠纷一案，因本案各方当事人有调解意愿，特向法院申请调解期限，申请期限为：20xx年2月9日至20xx年5月10日。

　　盼批准！

　　申请人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

调解申请书范文8

x县公安局x派出所：

　　本人小伟，系永建辖区x村委会xx村村民，x月x日21时许，本村村民小王及家人因口角和我发生争吵，随后，小伟及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的`伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请！

　　x县公安局x派出所

　　申请人：xx

　　x月x日

调解申请书范文9

xx交警队：

　　(当事人姓名)xx，性别x，年龄xx，身份证号xx，联系电话xxx，住址或单位xxxx

　　于xx年xx月x日x时x分，在xxxxx生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项：

　　申请人xx

　　xx年xx月xx日x

调解申请书范文10

　　甲方：________乙方：________

　　土地权属纠纷伴随着土地登记工作而始终存在，其原因是多方面的。本着尊重历史、面对现实、实事求是、有利于社会安定团结的原则，为维护土地的社会主义公有制，依法、公正、及时地做好土地权属争议的调处工作，根据原国家土地管理局95年颁布的《土地权属争议处理办法》，我们制定了以下操作程序规范。

　　第一条办理机构处理土地权属纠纷机构为各县国土资源局。处理意见经局办公会讨论通过，报县人民政府下达处理决定。对部分在全地区范围内有重大影响或者涉及到两个县以上权属单位的土地权属纠纷，由林芝地区国土资源局地籍科负责协调处理。

　　第二条申请

　　1、土地权属争议的一方必须书面申请。

　　2、申请书应包括申请单位名称、法人代表名称、四至、联系方式、争议土地座落位置、争议事实及理由。

　　3、申请单位如果委托他人代理的，应出具委托代理证明书。

　　4、申请单位必须具有法人资格，无法人资格的.单位应当由其上一级具有法人资格的单位提出申请。

　　5、农村集体经济组织（如村民小组等）的上一级具有法人资格的村民委员会不提出申请的，该集体经济组织内有三分之二成员要求处理的，也应该受理。

　　6、申请书及其附件应当按对方当事人数提供附件。

　　第三条受理

　　1、收到土地权属争议申请书后，各县国土资源局工作人员初步查阅有关档案，向局领导汇报并提出是否受理意见，七日内作出是否受理的决定。

　　2、初步决定不予受理的，写出书面不予受理的理由，报县政府下达不予受理通知书。

　　3、决定受理的，组建三人或三人以上的调查小组。

　　4、五日内向争议另一方送达争议申请书及附件材料。同时要求争议另一方提供答辩意见，如果另一方不提供答辩意见的，不影响调查处理。

　　5、农村土地经营承包纠纷国土资源管理部门不予受理。

　　第四条调查

　　1、收集争议双方各自的理由及各种书面证据。争议双方对自己的主张负有举证责任。

　　2、实地勘丈，绘制宗地图，标绘双方主张界线。

　　3、查阅地籍档案及各历史时期的其他档案：如土地详查资料、变更调查资料、法院判决、双方协议、《土地管理法》实施前有关部门的用地批复及建筑许可证等。

　　4、所争议的土地必须与争议双方有直接的所有权或者使用权事实，防止争议双方通过争议、协议的方式瓜分国有和集体的后备土地。

　　5、在三个月内完成调查处理意见，特殊情况需延长的应经过批准。

　　第五条调解

　　l、在全面调查的基础上，先行调解，根据基本事实，对照法律法规规定，在实事求是，有利于社会稳定的原则下，公平合理、互谅互让地组织双方协调。

　　2、经调解协商如能达成一致意见，应由双方签订权属争议协议书，双方单位和法人代表（或经授权的代理人）签名盖章。承办人签名，县局盖章。协议书可作为土地登记依据进行土地登记。

　　3、经调解不能达成一致意见的，也应将不能达成一致的意见书面记录存档。

　　第六条处理

　　1、调查小组初步提出处理意见。

　　2、经局办公会讨论形成正式处理意见报请县人民政府研究决定。

　　3、由县人民政府下达土地权属争议处理决定。县政府批准后由县国土资源局下发处理决定，但要在此决定中注明经县人民政府批准。

　　第八条行政复议或行政诉讼

　　l、争议双方当事人对县人民政府处理决定不服的，可以提起行政复议，也可以提起行政诉讼。

　　2、土地权属争议实行复议前置原则，未经人民政府处理或行政复议的，人民法院不予受理土地权属争议案件。

　　甲方：________乙方：________

调解申请书范文11

XX县公安局交警大队：

　　当事人李XX，男，1967年生，身份证号5110231967XXXXX，车辆牌号云LXXXXX，联系电话138872XXXXX，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡XX村XX组，于20xx年06月24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故，至张XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张XX死亡损害赔偿部分进行调解。

　　请求事项：请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日